施設票

４．貴施設における、多職種連携に関する取組等についてお伺いします。
① 令和５年６月の１か月間について、医科医療機関・歯科医療機関等との患者紹介や情報提供・共有等の状況を
ご記入ください。
1) 医科医療機関から、診療情報提供や共有の依頼はありましたか。 ※○は１つ
1. あり
2. なし
1. 糖尿病患者に対する指導や管理に必要な歯周病の状態に関する情報提供や共有の
依頼
【1)で「1. あり」を選択した方 2. 薬剤性顎骨壊死等の原因となる薬剤の投薬にあたり、口腔内の状態や歯科治療に関
する情報提供や共有の依頼
にお伺いします。】
3. 手術や化学療法、放射線療法にあたり、口腔内の状態や歯科治療に関する情報提供
2) 依頼内容についてお答
や共有の依頼
えください。
4. 周術期等口腔機能管理の実施依頼
※あてはまる 番号すべ 5. 在宅療養患者（施設入所者含む。）に対する指導や管理にあたり、口腔内の状態や歯
てに○
科治療に関する情報提供や共有の依頼
6. 歯科訪問診療の依頼
7. その他、疾患の治療や管理を行う上で必要な歯科治療の依頼
3）歯科医療機関からの文書による診療情報提供はありましたか。 ※○は１つ
1. あり
2. なし
※保険外診療の依頼は除く
1. 全身疾患を有する者への歯科診療
【3)で「1. あり」を選択した方
2. 障害児者や医療的ケア児に対する歯科診療
にお伺いします。】
3. 歯科訪問診療等、在宅歯科医療の依頼
4) 診療情報提供の内容に
4. 周術期等口腔機能管理の依頼
ついてお答えください。
5. その他（具体的に：
）
5）歯科医療機関への文書による診療情報提供（診療情報提供料を算定していないもの）
1. あり
2. なし
はありましたか。 ※○は１つ
1. 全身疾患を有する者への歯科診療
【5)で「1. あり」を選択した方
2. 障害児者や医療的ケア児に対する歯科診療
にお伺いします。】
3. 歯科訪問診療等、在宅歯科医療の対応
6) 診療情報提供の内容に
4. 周術期口腔機能管理への対応
ついてお答えください。
5. その他（具体的に：
）
② 令和５年６月の１か月間について、入院患者や施設入所者などに対する、リハビリテーション・口腔・栄養に関する
多職種連携の状況についてお伺いします。
1) 多職種連携の取組をどのように 1. カンファレンスや情報共有はオンライン会議や専用アプリを活用して実施
行っているか、あてはまるものを 2. 紹介された場合に貴施設（外来）で実施
お答えください。
3. 病院又は介護保険施設や在宅等を訪問して実施
※あてはまる番号すべてに○
4. 実施していない
【1)で「1. カンファレンスや情報共有はオンライン会議や専用アプリを活用して実施」を選択した方にお伺いします。】
2) 当該期間に実施した内容と、連携した職種をお答えください。※あてはまる番号すべてに〇
1. NST等の専門チームでのカンファレンス 2. 病棟でのカンファレンス（簡易な情報共有や相談を含む）
3. リハビリテーション職種との情報共有や相談
4. 管理栄養士との情報共有や相談
5. 栄養状態のスクリーニング・定期的な評価
6. 口腔の状態のスクリーニング・定期的な評価
内容
7. 摂食・嚥下状態のスクリーニング・定期的な評価 8. 口腔管理に関する計画の作成
9. ミールラウンド
10. 食事形態の検討・調整
11. 退院前の居宅への訪問指導
12. 退院時のカンファレンス
13. その他（具体的に：
）
1. 医師
2. 看護師
3. 薬剤師
4. 理学療法士
職種
5. 作業療法士
6. 言語聴覚士
7. 管理栄養士
8. その他（具体的に：
）
1. 患者や患者家族、医療介護関係者からの依頼がない
【1)で「4. 実施していない」を選んだ方にお伺
2. 体制を整備していない
いします。】
3. 当該月（令和５年６月）に該当する患者がいなかった
3） 実施していない理由をお答えください。
4. どのようなことを行ったらよいかわらかない
※あてはまる番号すべてに○
5. その他（具体的に：
）

質問は以上です。ご協力ありがとうございました。
令和５年X月XX日(X)までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。
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