患者票
⑧ 歯科医師もしくは歯科衛生
士から受けた治療などの内
容をお答えください。
本日受診している歯科診療
所でこれまでに受けたこと
のある治療などの内容に
〇、本日受けた治療などの
内容に◎をつけてください。
（○、◎はいくつでも）

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むし歯の治療（根っこの治療を含む）
むし歯の定期的な管理
歯周病の治療
歯周病の定期的な管理
歯のない所（入れ歯、ブリッジなど）の治療
抜歯（抜糸、消毒のみを行った場合も含む）
お口の中の検査、レントゲン撮影
お口の中のチェック
お口の中の清掃
フッ化物の塗布
歯磨き習慣・方法の説明・指導
食事内容に関する指導
喫煙習慣に関する指導
身体の病気や全身状態に応じた生活習慣の指導
その他（具体的に：

）

⑨-1 むし歯や歯周病の定期的な管理は重要だと思いますか。（○は１つ）
1. はい

2. いいえ

【前ページの⑤で「2. 定期的（３か月に一回未満程度の頻度）に通院している」または「3. 定期的（３か月
に一回以上程度の頻度）に通院している」を選んだ方にお伺いします。】
⑨-2 むし歯や歯周病の定期的な管理を実施している専門職について、あてはまるものをお答えくださ
い。（○はいくつでも）
1. 歯科医師

2. 歯科衛生士

3. 分からない

⑨-3 むし歯や歯周病の定期的な管理の満足度について、あてはまるものをお答えください。
（○は１つ）
1. 満足している

2. 特に問題はない

3. 見直しをして欲しいところがある

⑩ 本日受診した歯科診療所を選んだ理由は何ですか。あてはまる内容に○、最もあてはまる内容に◎
をつけてください。（○はいくつでも、◎は１つ）
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かかりつけの歯科診療所だから
信頼している歯科医師がいるから
むし歯や歯周病の定期的な管理をしてくれるから
自宅から近い場所にあるから
職場（学校等）から近い場所にあるから
受診しやすい時間に診療しているから
待ち時間が少ないから
説明がわかりやすいから
歯科医師や職員の感じがよいから（雰囲気がよいから）
清潔感があり、感染対策をしっかりしていると思うから
公的な認定や指定を受けている歯科診療所だから
必要に応じて家族等にも説明をしてくれるから
他の医療機関とも連携を図り診療を行っているから
地域保健活動へ参加しているから
小児から高齢者まで診療してくれるから
その他（具体的に：

）

問２．かかりつけ歯科医※についてお伺いします。
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