保険薬局から調剤したお薬と一緒に渡される文書で、薬の名前や写真、効能・効果、用法、副作用、注意事項などが
書かれています。平成 24 年 4 月以降、ジェネリック医薬品についての説明（ジェネリック医薬品の有無や価格など）も
この文書に記載し、患者に情報提供することとなりました。
注２：ジェネリック医薬品軽減額通知（差額通知等）とは
処方された薬をジェネリック医薬品に切り替えることにより、どのくらい薬代（薬剤料）の自己負担額が軽減されるかを
健康保険組合や市町村国保などの保険者が具体的に試算して、例えば「ジェネリック医薬品に切り替えた場合の薬代
の自己負担の軽減額に関するお知らせ」のような名前で通知してくれるサービスです。

【すべての方にお伺いします。】
⑦今までに、ジェネリック医薬品から先発医薬品や他のジェネリック医薬品に変更したお薬はありますか。
※○は1つだけ

1. 先発医薬品に変更したことがある
3. 変更したことはない

2. 他のジェネリック医薬品に変更したことがある
4. わからない

⑧あなたは「バイオ後続品（バイオシミラー）」注３という名称を知っていますか。 ※○は1つだけ

1. 知っている

2. 知らない

注３：バイオ後続品（バイオシミラー）とは国内で既に承認されたバイオテクノロジー応用医薬品と同等／同質の品質、安全
性、有効性を有する医薬品として、異なる製造販売業者により開発される医薬品です。

【前記⑧で「1.知っている」と回答した方にお伺いします。】
⑧-1 「バイオ後続品（バイオシミラー）」を使用したことがありますか。 ※○は１つだけ

1. ある

2. ない

3. わからない

⑨「バイオ後続品（バイオシミラー）」を使用したいと思いますか。 ※○は１つだけ

1. できればバイオ後続品を使用したい
3. バイオ後続品かどうかにはこだわらない
5. わからない

2. とりあえずバイオ後続品を試してみたい
4. できればバイオ後続品を使いたくない

【前記⑨で1.～3.を選択（バイオ後続品を使用してもよいと回答）した方にお伺いします。】
⑨-1 「バイオ後続品（バイオシミラー）」を使用したい、使用してもよいと考える理由は何ですか。
※あてはまる番号すべてに○

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

過去に医師から十分な説明を受けた、又は今後説明を受けられれば使用してもよい
過去に薬剤師から十分な説明を受けた、又は今後説明を受けられれば使用してもよい
バイオ後続品でも効果（効き目）が同じであるから
使用感（注入器の使い勝手など）がよかった、使用経験はないが使いやすそうだから
副作用の不安が少ないから
窓口で支払う薬代が安くなるから
少しでも医療財政の節約に貢献できるから
その他（具体的に：
）

【すべての方にお伺いします。】
⑩本日、薬局の窓口で支払った自己負担額がどのくらい安くなれば、今後「バイオ後続品（バイオシミラー）」
を使用したいと思いますか。※○は1つだけ ※本日の自己負担額が０円の方は回答不要です。

1. いくら安くなるかにかかわらず、使用したい
2. 少しでも安くなるのであれば使用したい
3. 本日支払った金額よりも一定額安くなるのであれば使用したい
→（安くなる金額の目安：

円程度）

4. いくら安くなっても使用したくない
5. わからない
6. その他（具体的に：

）

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