患者票

ID 番号：

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）
オンライン資格確認システムに係る診療報酬上の対応の実施状況調査
ご回答方法
◎ この調査票は、患者さんに、マイナンバーカードの利用状況やお考え等をお伺いするものです。
◎ 調査結果は、診療報酬の見直し等について検討するための資料となります。
◎ 本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医
師、歯科医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもありません。
◎ 本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
◎ 回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（ ）内には具体的な数字や内容・理
由等をご記入ください。
※本調査の医療機関には、歯科診療所も含みます。

◎ この調査票のご記入者についてお伺いします。
問１ この調査票のご記入者は患者さんご本人ですか。
01

患者ご本人

※○は１つ
02

本人以外のご家族等による代筆

【問１で「02 本人以外のご家族等による代筆」と回答した場合、問１-1 をご回答ください】
問１-1

代筆の理由は何ですか。

※○は１つ

01 患者ご本人が未成年のため

02 患者ご本人が疾患等の理由により筆記が困難のため

03 認知症等により本人による回答が困難なため

04 その他（：

）

◎ 患者さんご自身のことについてお伺いします。
問2

性別 ※○は１つ

01 男性

問3

年齢
※○は１つ

01 10 歳代以下

02 20 歳代

03 30 歳代

04 40 歳代

05 50 歳代

06 60 歳代

07 70 歳代

08 80 歳代以上

お住まい

（

問4

02 女性

）都・道・府・県

以降の設問についても、全て患者さんのことをお答えください（ご記入者が患者ご本人でない場合
も、患者さんについてご回答ください）

◎ 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
問5

あなたご自身が、定期的・継続的注 1 に受診している医療機関（病院・診療所[歯科診療所を含む]）、診
療科、利用している保険薬局はいくつありますか。 ※定期的・継続的な受診がない場合は「０」とご
記入ください 注 1 定期的・継続的：180 日間（半年間）で複数回

医療機関（病院・診療所）数：
（

）件

診療科数：
（

）件

保険薬局数：（

）件

◎ 患者さんの診察時の状況についてお伺いします。
問６ 診察等を受ける際、
「過去に服薬したお薬」や「特定健診の結果」、
「他で受けた診療内容」を、医師や歯
科医師、薬剤師に伝えていますか。 ※○は１つ
※問診表への記載、口頭での説明、お薬手帳の提示等、手段を問いません。
01 伝えている

02 伝えていない

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