患者票
③ あなたが「かかりつけ歯科医」に求めるものは何ですか。あてはまる内容に○、最もあてはまる内容
に◎をつけてください。（○はいくつでも、◎は１つ）
1.
2.
3.
4.

これまでにかかった病気や家族背景等を把握してくれる
必要に応じ他の歯科医療機関を紹介してくれる
通院困難となった場合等に、歯科訪問診療に対応してくれる
夜間や休日等の診療時間外であっても、痛みが出た場合等に対応してくれる（診療の他、
休日夜間診療所を紹介する、電話相談に応じる等も含む）
5. 全身の状態（基礎疾患や生活習慣）を踏まえた歯科診療を行ってくれる
6. 医科の医療機関と連携してくれる
7. 受診している医療機関で処方された薬を把握してくれる
8. ライフステージに応じた歯科診療や歯科疾患の継続管理を行ってくれる
9. 全身の状態（基礎疾患や生活習慣）やお口の状態を踏まえ、セルフケアの方法などの歯科
保健指導を行ってくれる
10. 学校歯科健診や歯周病検診等の地域保健に携わっている
11. 地域の介護施設や障害者福祉施設等と連携している
12. 学会への参加や研修の受講等、積極的な自己研鑽を積んでいる
13. その他（具体的に：
）
14. 分からない
④ 「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」という歯科診療所があることを知っていましたか。
（○は１つ）
※「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」とは、患者さんにとってより安全で安心できる歯科医
療の環境の整備、在宅医療、他の医療機関などと連携して、定期的、継続的に患者さんの口腔
管理などを積極的に行っている歯科診療所で、一部の継続的な治療に関して、診療報酬で高く評
価をしています。
1. 知っていた
2. 知らなかった

⑤ 本日受診した歯科診療所が「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」であるかどうかをご存知で
すか。（○は１つ）
1. 知っている
2. 知らない

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和５年X月XX日(X)までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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