④医薬品の不安定な供給状況によって生じている影響についてお伺いします。 ※あてはまる番号すべてに○

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

後発医薬品を先発医薬品に採用品目の見直しを行った
後発医薬品を別の後発医薬品に採用品目の見直しを行った
同一成分の後発医薬品の入手が困難なため、代替のための後発医薬品の調達を行った
同一成分の後発医薬品の入手が困難なため、同一成分の先発医薬品の調達を行った
同一成分の後発医薬品の入手が困難なため、剤形の変更等を行った
患者からの後発医薬品使用に関する相談や苦情等の対応を行った
後発医薬品の品質や安全性に係る情報収集を行った
後発医薬品メーカーや卸から供給に関する情報の収集を行った
その他（具体的に：

）

⑤前記④の選択肢1.～9.のうち、最もあてはまるものの番号を１つお書きください。
⑥現在（令和5年●月●日）において、後発医薬品の処方割合に変化はありましたか。 ※○は１つ

1.
2.
3.
4.
5.

後発医薬品の処方割合がかなり減った
後発医薬品の処方割合がやや減った
後発医薬品の処方割合の変化はほとんどなかった
後発医薬品の処方割合が増えた
わからない
院内

先発医薬品
（
後発医薬品
（
⑧供給停止となっている後発医薬品等の診療報酬上の臨時的な取扱い
の適用注１（令和5年●月●日時点） ※○は１つ

院外

）品目
）品目

⑦出荷調整等で入手が難しくなっている
品目数 ※令和5年6月1か月間

（
（

1.あり

）品目
）品目
2.なし

注１：供給が停止されていると報告された医薬品のうち、別に示す供給停止品目と同一成分・同一投与形態の医薬品については、「後発医薬品調剤体
制加算」等において後発医薬品の使用（調剤）割合（以下、「新指標の割合」）を算出する際に算出対象から除外しても差し支えないこととするも
の。

⑨「医薬品の安定供給問題を踏まえた診療報酬上の特例措置」注２
について知っていますか。 ※○は１つ

1.知っている

2.知らない

注２：医薬品の供給が不安定な状況を踏まえ、患者への適切な薬剤の処方や、保険薬局の地域における協力促進などの観点から、保険医療機関・保
険薬局に対する加算について、特例措置を講ずるもの。

【⑩～⑫は有床診療所の方にお伺いします。】
⑩後発医薬品使用体制加算の 1. 算定していない
算定状況 ※○は１つ
3. 後発医薬品使用体制加算2

2. 後発医薬品使用体制加算1
4. 後発医薬品使用体制加算3

【⑪は前記⑩で2.～4.（算定あり）と回答した方にお伺いします。】
⑪「医薬品の安定供給問題を踏まえた診療報酬上の特例措置」の適用有無
（令和5年●月1日時点） ※○は１つ

1.あり

2.なし

【⑫は前記⑪で「2.なし」と回答した方にお伺いします。】
⑫特例を適用していない理由は何ですか。 ※あてはまる番号すべてに○

1.特例措置を知らなかったから
2.医薬品の供給が不足等した場合に当該保険医療機関における治療計画等の見直しを行う等適切に
対応する体制を有していないから
3.医薬品の供給状況によって投与する薬剤を変更する可能性があること及び変更する場合には入院
患者に十分に説明することが困難だから
4.その他（具体的に：
）
【すべての方にお伺いします。】
⑬外来後発医薬品使用体制加
算の算定状況 ※○は１つ

1. 算定していない
3. 外来後発医薬品使用体制加算2

【⑭は前記⑬で2.～4.（算定あり）と回答した方にお伺いします。】
⑭「医薬品の安定供給問題を踏まえた診療報酬上の特例措置」の適用有無
（令和5年●月1日時点）

3

2. 外来後発医薬品使用体制加算1
4. 外来後発医薬品使用体制加算3
1.あり

2.なし

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