令和４年度診療報酬改定

Ⅲ－３

アウトカムにも着目した評価の推進－②

疾患別リハビリテーション料の見直し②
疾患別リハビリテーション料の算定要件の見直し
 医学的な理由により頻回のリハビリテーション計画書等の作成が必要な場合において、質の高いリ
ハビリテーションを推進しつつ事務手続の簡素化を図る観点から、疾患別リハビリテーション料に
おけるリハビリテーション実施計画書に係る要件を以下のとおり見直す。
【リハビリテーション】
［算定要件］（概要）
• リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション実施総合計画書については、計画書に患者自ら署名することが困難であり、
かつ、遠方に居住している等の理由により患者の家族が署名することが困難である場合には、疾患別リハビリテーションを当該患者
に対して初めて実施する場合（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合であって、新
たな疾患の発症日等をもって他の疾患別リハビリテーションの起算日として当該他の疾患別リハビリテーションを実施する場合を含
む。）を除き、家族等に情報通信機器等を用いて計画書の内容等を説明した上で、説明内容及びリハビリテーションの継続について
同意を得た旨を診療録に記載することにより、患者又はその家族等の署名を求めなくても差し支えない。ただし、その場合であって
も、患者又はその家族等への計画書の交付が必要であること等に留意すること。

（別紙様式21）

リハビリテーション実施計画書
性別 （ 男 ・ 女 ）
治療内容

患者氏名
算定病名

年齢 （

□ 理学療法
□ 作業療法
安静度・リスク

併存疾患・合併症

歳）

計画評価実施日 （
発症日・手術日 （
リハ開始日 （

年
年
年

月
月
月

禁忌・特記事項

心身機能・構造 ※関連する項目のみ記載
□ 意識障害（ JCS ・ GCS
）
□ 関節可動域制限 （
□ 呼吸機能障害
□ 拘縮・変形
（
－ □ 酸素療法（
）L/min
□ 気切 □ 人工呼吸器
□ 筋力低下
（
□ 循環障害
□ 運動機能障害
－ □ EF（
）%
□ 不整脈（ 有 ・ 無 ）
（□ 麻痺 □ 不随意運動 □ 運動失調 □ ﾊﾟｰｷﾝｿﾆｽﾞﾑ）
□ 危険因子
□ 筋緊張異常
（
□ 高血圧症
□ 脂質異常症 □ 糖尿病
□ 喫煙
□ 感覚機能障害（□ 聴覚 □ 視覚 □ 表在覚 □ 深部覚）
□ 肥満
□ 高尿酸血症 □ 慢性腎臓病 □ 家族歴
□ 音声・発話障害
□ 狭心症
□ 陳旧性心筋梗塞
□ その他
（□ 構音 □ 失語 □ 吃音 □ その他（
））
□ 摂食嚥下障害 （
）
□ 高次脳機能障害（□ 記憶 □ 注意 □ 失行 □ 失認 □ 遂行）
□ 栄養障害
（
）
□ 精神行動障害
（
□ 排泄機能障害 （
）
□ 見当識障害
（
□ 褥瘡
（
）
□ 記憶障害
（
□ 疼痛
（
）
□ 発達障害
□ その他
（
）
（□ 自閉ｽﾍﾟｸﾄﾗﾑ症 □ 学習障害 □ 注意欠陥多動性障害）
基本動作
□ 寝返り
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ 座位保持
□ 起き上がり （□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ 立位保持
□ 立ち上がり （□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
□ その他
日常生活活動（動作） （実行状況） ※BIまたはFIMのいずれかを必ず記載
得点 開始時→現在
項目

FIM

セルフ
ケア

運
動

排泄

→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→

食事
整容
清拭・入浴
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排便コントロール
ベッド、椅子、車椅子

移乗

移動

トイレ
浴槽・シャワー
歩行
（杖・装具：

→

）

車椅子
階段

→
→
→
→
→
→
→
→
→

小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
理解
表出
認
社会的交流
知 社会認識 問題解決
記憶
小計 （FIM 5-35）
合計 （FIM 18-126）
コミュニケー
ション

→
→
→

10・５・０
５・０
５・０

10・５・０

→

10・５・０

10・５・０
10・５・０
10・５・０

→
→
→

10・５・０
10・５・０
10・５・０

15・10
・５・０

→

15・10
・５・０

→

10・５・０

）
）
）

）

）
）
）

（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（□ 自立 □ 一部介助 □ 介助 □ 非実施）
（
）
使用用具及び
介助内容等

BI

10・５・０
５・０
５・０

日）
日）
日）

□ 言語療法

15・10
・５・０
15・10
・５・０
10・５・０

→
→

栄養（※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入）
基礎情報
□ 身長（＊１）： （
）cm □ 体重： （
）kg □ BMI（＊１）： （
）kg/㎡
栄養補給方法（複数選択可） □ 経口： （□ 食事 □ 補助食品）
□ 経管栄養
□ 静脈栄養： （□ 末梢 □ 中心）
嚥下調整食の必要性： （□ 無 □ 有：（学会分類コード
））
栄養状態の評価：
□ 問題なし
□ 低栄養
□ 低栄養リスク
□ 過栄養
□ その他 （
【上記で「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
熱量： （
）kcal
タンパク質量 （
）g
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２））
熱量： （
）kcal
タンパク質量 （
）g
＊１：身長測定が困難な場合は省略可

○ 計画書に、署名欄が設けられており、患者又はその家族から、署
名又は記名・押印が必要である。
〇 やむを得ない理由がある場合に限り、計画書の内容等を説明した
上で、説明内容及びリハビリテーションの継続について同意を得
た旨を診療録に記載することにより、患者又はその家族等の署名
を求めなくても差し支えないこととする。
説明を受けた人：本人、家族（

）

説明日：

年

月

日

□ 胃ろう
）

署名

＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可

社会保障サービスの申請状況 ※該当あるもののみ
□ 要介護状態区分等
□ 申請中
□ 要支援状態区分（□ １ □ ２）
□ 要介護状態区分（□ １ □ ２ □ ３ □ ４ □ ５）

目標（１ヶ月）

説明者署名

種

級

□ 精神障害者
保健福祉手帳
級

□ 療育手帳・愛護手帳

主治医
作業療法士
看護師
社会福祉士

□ その他（難病等）

障害程度

目標（終了時）

治療方針（リハビリテーション実施方針）

リハ担当医
理学療法士
言語聴覚士
管理栄養士

□ 身体障害者手帳

□ 予定入院期間（
）
□ 退院先（
）
□ 長期的・継続的にケアが必要

治療内容（リハビリテーション実施内容）

説明を受けた人：本人、家族（
署名

）

説明日：

年

月

日

258