Ⅱ．当日準備していただく書類
１．入院基本料の施設基準に関する書類一式
２．入院時食事療養の施設基準に関する書類一式
３．基本診療料及び特掲診療料の施設基準等の届出要件に記載された関係書類一式
４．調査日現在有効な施設基準の届出書（控）一式
５．保険外併用療養費及び保険外負担に関する書類一式
６．その他一般的事項に関する書類一式
７．研修要件のある施設基準に係る研修の修了証の写し
８．入院案内（入院のしおり）
※ 当日準備していただく書類のうち、調査で確認する際に特に必要な書類は次のとおりです

ので、遺漏のないようご準備ください。
※ なお、調査当日、当該書類以外の書類をお願いすることもありますので、ご承知おきくだ

さい。
※ また、準備が困難な書類がある場合は、あらかじめご相談ください。

○ 医療ＤＸ推進体制整備加算
(1) 医療機関等向けポータルサイトにおいて、運用開始日の登録を行った日が確認でき
る書類
(2) マイナ保険証の利用率が確認できる資料
○ 看護師等遠隔診療補助加算
情報通信機器を用いた診療に係る研修を修了した医師の研修修了証の写し
○ 入院基本料等（共通）
(1) 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）の平均入院患者数の算出
の根拠となる書類（直近１年分）
(2) 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）の平均在院日数の算出の
根拠となる書類（別途、治療室、病棟単位で平均在院日数が規定されているものを
含む）（直近３か月分）
(3) 治療室を含む全ての病棟管理日誌（提出した様式９又は勤務表と同一期間に係るも
の）
(4) 看護記録（患者個人の経過記録、看護計画）（作成例３例）
(5) 家族の付添いについて医師の許可が確認できる書類（付添許可証等）
（作成例３例）
(6) 看護補助者の業務範囲を定めた院内規程
※ 主として事務的業務を行う看護補助者を配置している場合は、看護補助者が行
う事務的業務の内容が定められている院内規程を含む。
(7) 入院診療計画書（作成例３例）
(8) 院内感染防止対策委員会の設置要綱
(9) 院内感染防止対策委員会の議事録（本年度分及び前年度分）
(10) 感染情報レポート（直近３か月分）
(11) 安全管理のための指針

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