(2) 出生体重750グラム未満の新生児の新規入院患者数が確認できる書類（直近１年分）
(3) 当該治療室に入院している患者について行った開胸手術、開頭手術、開腹手術、胸
腔鏡下手術又は腹腔鏡下手術の年間実施件数が確認できる書類（直近１年分）
(4) 経鼻的持続陽圧呼吸療法を除く人工呼吸管理を要する新規入院患者数が確認できる
書類（直近１年分）
(5) 当該保険医療機関に常勤の臨床工学技士が配置されていることが確認できる書類
（出勤簿等）（直近１か月分）
(6) 当該保険医療機関に常勤の公認心理師が配置されていることが確認できる書類（出
勤簿等）（直近１か月分）
(7) 患者が算定要件を満たす状態になった時点の時刻及び当該管理料を算定している際
の看護配置状況等の記録
○ 総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料）
専任の医師が常時母体・胎児集中治療室内に勤務していることが確認できる書類
（直近１か月分）
○ 総合周産期特定集中治療室管理料（新生児集中治療室管理料）
(1) 専任の医師が常時新生児特定集中治療室内に勤務していることが確認できる書類
（直近１か月分）
(2) 出生体重1,000グラム未満の新生児の新規入院患者数が確認できる書類（直近１年
分）、又は当該治療室に入院している患者について行った開胸手術等の年間実施件
数が確認できる書類（直近１年分）
【「注３」に掲げる成長連携支援加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の常勤看護師の出勤簿（直近１か月）
(2) 当該届出に係る専任の常勤看護師の新生児の集中治療に係る業務の経験が確認でき
る書類
(3) 常勤社会福祉士及び常勤公認心理師の出勤簿（直近１か月）
○ 新生児治療回復室入院医療管理料
当該保険医療機関内に専任の小児科の常勤医師が常時配置されていることが確認で
きる書類（直近１か月分）及び出勤簿（直近１か月分）
○ 特殊疾患入院医療管理料
入院患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者等が占める割合の算出の根拠となる書類
（直近１か月分）
○ 小児入院医療管理料１
(1) 小児科の医師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 新生児及び６歳未満の乳幼児の入院を伴う手術件数が確認できる書類（直近１年
分）
(3) 小児緊急入院患者数が確認できる書類（直近１年分）
【「注２」に掲げる加算を届け出ている場合】
保育士の出勤簿（直近１か月分）
【「注７」に規定する養育支援体制加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の常勤医師、看護師、社会福祉士の出勤簿（直近１か月）
(2) 養育支援に関するプロトコル
(3) 養育支援体制を確保するための職員研修を実施したことが確認できる書類
【「注８」に規定する時間外受入体制加算を届け出ている場合】

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