(3) 術後疼痛管理チームの構成員である専任の看護師の手術室又は周術期管理センター
等の勤務経験が確認できる書類
(4) 術後疼痛管理チームの構成員である専任の薬剤師の勤務経験及び周術期関連の勤務
経験が確認できる書類
○ 後発医薬品使用体制加算１、２又は３
後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式40の３）の根拠と
なる書類
○ バイオ後続品使用体制加算
先発バイオ医薬品及びバイオ後続品の使用回数が分かる書類（直近１年分）
○ 病棟薬剤業務実施加算１又は２
(1) 薬剤師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 病棟ごとに専任の薬剤師が病棟薬剤業務を実施した時間が確認できる書類（病棟薬
剤業務日誌等）（直近１か月分）
(3) 投薬及び注射の状況並びに副作用、ヒヤリハット、インシデント等の情報を医療従
事者に周知するための文書（直近３か月分）
【薬剤業務向上加算を届け出ている場合】
免許取得直後の薬剤師を対象とした病棟業務等に係る総合的な研修を実施している
ことが確認できる書類（本年度及び前年度分）
○ 入退院支援加算１
(1) 入退院支援部門に配置している看護師及び社会福祉士の出勤簿（直近１か月分）
(2) 当該加算の算定対象となる各病棟の専任の看護師又は社会福祉士を配置しているこ
とが確認できる書類
(3) 連携機関が確認できる書類
(4) 連携機関と面会し情報共有等を行った記録（本年度分及び前年度分）
(5) 過去１年間の介護支援等連携指導料の算定回数と過去１年間の相談支援専門員との
連携回数（小児入院医療管理料を算定する患者に対する支援に限る。）、「イ 一
般病棟入院基本料等の場合」の算定病床数及び「ロ 療養病棟入院基本料等の場
合」の算定病床数（いずれも介護支援等連携指導料を算定できるものに限る。）が
確認できる書類（直近１年分）
【地域連携診療計画加算を届け出ている場合】
(1) 地域連携診療計画書（作成例３例）
(2) 連携機関の職員と面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しを行った
ことが確認できる書類（本年度分及び前年度分）
【総合機能評価加算を届け出ている場合】
(1) 常勤の医師若しくは歯科医師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した医師若しくは歯科医師の研修修了証
又は医師若しくは歯科医師の総合的な機能評価の経験が分かる書類
○ 入退院支援加算２
入退院支援部門に配置している看護師及び社会福祉士の出勤簿（直近１か月分）
【地域連携診療計画加算を届け出ている場合】
(1) 地域連携診療計画書（作成例３例）
(2) 連携機関の職員と面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しを行った
ことが確認できる書類（本年度分及び前年度分）
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