(3) 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の３）の患者数の根拠となる書類（直近６か月分）
(4) 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係
る届出書添付書類（様式49の５）の延べ入院日数及びリハビリテーション提供単位
数の根拠となる書類（直近１か月分）
(5) ＦＩＭの測定に関する研修会の実施状況がわかる書類（直近１年分）
【休日リハビリテーション提供体制加算を届け出ている場合】
休日を含めた全ての日におけるリハビリテーション提供体制が分かる書類（直近１
か月分）
○ 回復期リハビリテーション入院医療管理料
(1) 入院患者のうち、回復期リハビリテーションの必要性が高い患者の割合の算出根拠
となる書類（直近１か月分）
(2) 回復期リハビリテーションを要する状態の患者に対する１日当たりリハビリテー
ション提供単位数の根拠となる書類（直近１か月分）
(3) 専任の医師、専従の理学療法士及び専任の作業療法士を配置していることが確認で
きる書類（出勤簿等）（直近１か月分）
(4) 在宅復帰率の算出の根拠となる書類（直近６か月分）
(5) 新規入室患者のうち４割以上が、別表第９に掲げる状態等に該当する患者であるこ
とがわかる書類（直近６か月分）
○ 地域包括ケア病棟入院料１又は２
(1) 入退院支援及び地域連携業務を担う部門に配置している看護師及び社会福祉士の出
勤簿（直近１か月分）
(2) 専従の常勤理学療法士、専従の常勤作業療法士又は専従の常勤言語聴覚士の出勤簿
（直近１か月分）
(3) 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類（様
式50の３）の患者数及びリハビリテーション提供単位数の根拠となる書類（直近３
か月分）
(4) 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）の患者数の根
拠となる書類（在宅復帰率に係るものは直近６か月分）
(5) 重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式10）の算出の根拠となる書
類（直近３か月分）
(6) 意思決定支援に関する指針
【「注５」に規定する看護補助体制充実加算を届け出ている場合】
(1) 看護補助業務に必要な基礎的な知識・技術を習得するための院内研修の実施状況
（院内研修の実施日、研修内容、参加者名簿等）について具体的な内容が確認でき
る書類（直近１年分）
(2) 看護補助者が行う業務内容ごとに業務範囲、実施手順、留意事項等を定めた業務マ
ニュアル及び当該マニュアルを用いた院内研修の実施が確認できる書類
(3) 当該病棟の看護師長等の研修修了証
(4) 当該病棟の全ての看護職員に対する院内研修の実施が確認できる書類
○ 地域包括ケア入院医療管理料１又は２
(1) 入退院支援及び地域連携業務を担う部門に配置している看護師及び社会福祉士の出
勤簿（直近１か月分）
(2) 専従の常勤理学療法士、専従の常勤作業療法士又は専従の常勤言語聴覚士の出勤簿
（直近１か月分）
26