(5) 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコル
【「注５」に掲げる早期栄養介入管理加算を届け出ている場合】
(1) 専任の管理栄養士の当該治療室内における勤務状況が確認できる書類（直近１か月
(2) 分）
専任の管理栄養士の栄養管理に係る所定の研修の研修修了証及び栄養管理の経験が
確認できる書類
(3) 当該治療室の入院患者数が確認できる書類
(4) 栄養アセスメントに基づく計画、栄養管理が確認できる書類（３例）
【「注６」に掲げる重症患者対応体制強化加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専従の常勤看護師の出勤簿（直近１か月）
(2) 当該届出に係る専従の常勤看護師及び当該治療室内に配置されている看護師が集中
治療を必要とする患者の看護に関する適切な研修を受講していることが確認できる
書類
(3) 当該治療室内に配置されている看護師の集中治療を必要とする患者の看護に従事し
た経験が確認できる書類
(4) 当該届出に係る専従の常勤臨床工学技士の出勤簿（直近１か月）
(5) 当該届出に係る専従の常勤臨床工学技士が救命救急入院料２又は４若しくは特定集
中治療室管理料に係る届出を行っている保険医療機関での経験が確認できる書類
(6) 当該治療室内に専従の常勤臨床工学技士が配置されていることが確認できる書類
(7) 集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を３年以上有する看護師の経験が
分かる書類
(8) 当該治療室内に上記（７）の看護師が配置されていることが確認できる書類
(9) 上記（７）の看護師に係る集中治療を必要とする患者の看護に関する研修修了証及
び院内研修等の講師としての参加を確認できる書類
(10) 当該届出に係る院内研修を実施していることが確認できる書類
(11) 「特殊な治療法等」の患者割合の算出根拠となる書類（直近１年分）
【「注７」に掲げる特定集中治療室遠隔支援加算を届け出ている場合】
（被支援側医療機関における施設基準）
(1) 支援側医療機関から定期的に重症患者の治療に関する研修を受けていることがわか
る書類（直近１年分）
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

（支援側医療機関における施設基準）
集中治療を必要とする患者の看護に係る専任看護師の研修修了証
被支援側医療機関の特定集中治療室における患者のモニタリングを常時行っている
ことがわかる書類（当番表等）
特定集中治療室内に勤務する専任の医師と別に、特定集中治療の経験を５年以上有
する医師が配置されていることがわかる書類（直近1か月分）
ウの職員数は、被支援側医寮機関の治療室における入院患者数が30又はその端数を
増すごとに１以上であることがわかる書類（直近1か月分）
被支援側医療機関に対して定期的に重症患者の治療に関する研修を行っていること
がわかる書類（直近１年分）

○ 特定集中治療室管理料６
(1) 専任の医師が常時、保険医療機関内に勤務していることが確認できる書類（直近１
か月分）
(2) 専任の医師が特定集中治療に習熟していることが確認できる書類

19