(4) 医療法施行規則に定める看護職員の員数以上の配置が確認できる書類
(5) 専任の常勤作業療法士、常勤精神保健福祉士及び常勤公認心理師を配置しているこ
とが確認できる書類（出勤簿等）（直近１か月分）
(6) 当該病棟に作業療法士、精神保健福祉士又は公認心理師が日勤時間帯に配置されて
いたことを確認できる書類（当番表等）（直近１か月分）
(7) クロザリル患者モニタリングサービスの登録医療機関であることがわかる書類
(8) 常時対応型施設、身体合併症救急医療確保事業又は病院群輪番型施設の指定を受け
ていることがわかる書類
(9) （病院群輪番型施設として指定を受けている医療機関の場合）入院又は外来対応件
数が確認できる書類（直近１年間）
(10) 各算定回数（精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）及び（Ⅲ）等）が確認できる書類（直
近３か月）
(11) 精神保健福祉法上の精神保健指定医の公務員としての業務（措置診察等）が確認で
きる書類（直近１年間）
(12) 自宅等へ移行した患者の割合の算出の根拠となる書類（直近６か月）
(13) 精神障害者の地域生活を支援する関係機関等との連携がわかる書類
○ 特定一般病棟入院料
【特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）を届け出ている場合】
(1) 当該病室を含む病棟に、配置されている専任の常勤理学療法士、専任の常勤作業療
法士又は専任の言語聴覚士の出勤簿（直近１か月分）
(2) 入退院支援及び地域連携業務を担う部門に配置している看護師及び社会福祉士の出
勤簿（直近１か月分）
(3) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）の施設基準に係る届出書添付書類
（様式50の２）の患者数の根拠となる書類（在宅復帰率にかかるものは直近６か月
分）
(4) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）のリハビリテーションの基準に係る
届出添付書類（様式50の３）の患者数及びリハビリテーション提供単位数の根拠と
なる書類（直近３か月分）
(5) 重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式10）の算出の根拠となる書
類（直近３月分）
(6) 意思決定支援に関する指針（地域包括ケア１のみ）
【特定一般病棟入院料（地域包括ケア３又は４）を届け出ている場合】
(1) 当該病室を含む病棟に、配置されている専任の常勤理学療法士、専任の常勤作業療
法士又は専任の言語聴覚士の出勤簿（直近１か月分）
(2) 入退院支援及び地域連携業務を担う部門に配置している看護師及び社会福祉士の出
勤簿（直近１か月分）
(3) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア３、４）のリハビリテーションの基準に係る届
出添付書類（様式50の３）の患者数及びリハビリテーション提供単位数の根拠とな
る書類（直近３か月分）
(4) 重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式10）の算出の根拠となる書
類（直近３月分）
(5) 意思決定支援に関する指針（地域包括ケア３のみ）
○ 地域移行機能強化病棟入院料
(1) 常勤の精神保健指定医の指定医証の写し

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