(12) 医療安全管理委員会の設置要綱
(13) 医療安全管理委員会の議事録（本年度分及び前年度分）
(14) 医療安全に関する職員研修の計画（本年度分及び前年度分）及び実施状況が確認で
きる書類（本年度分及び前年度分）
(15) 褥瘡対策に係る専任の医師及び専任の看護職員の名簿及び褥瘡対策チームの設置が
分かる書類（設置要綱等）
(16) 褥瘡対策に関する診療計画書（作成例３例）
(17) 栄養管理手順書
(18) 栄養管理計画書（作成例３例）
(19) 意思決定支援に関する指針
(20) 身体的拘束に関する態様及び時間等が確認できる書類（直近１か月分）
(21) 身体的拘束最小化対策に係る専任の医師、看護職員の名簿と、身体的拘束最小化
チームの設置が分かる書類（設置要綱等）
(22) 身体的拘束を最小化するための指針
(23) 身体的拘束の最小化に関する研修の実施状況が確認できる書類（本年度分及び前年
度分）
○ 一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限
る。）、専門病院入院基本料
【急性期一般入院料１、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料を除く。）の場合】
急性期一般入院料１、７対１入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添
付書類（様式10の２）の算出の根拠となる書類
【急性期一般入院料１、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料は除く。）の場合】
急性期一般入院料１及び７対１入院基本料における自宅等に退院するものの割合に
係る届出書添付書類（様式10の５）の算出の根拠となる書類（直近６か月分）
【急性期一般入院基本料及び７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院
基本料及び専門病院入院基本料）、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料及び専
門病院入院基本料）、地域一般入院基本料（地域一般入院料１に限る。）及び13 対１入
院基本料（専門病院入院基本料に限る。）の場合】
重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式10）の算出の根拠となる書
類（直近３か月分）
【入院栄養管理体制加算（特定機能病院入院基本料に限る。）を届け出ている場合 】
当該届出に係る専従の常勤管理栄養士が病棟に配置されていることがわかる書類。
（直近１か月分）
○ 療養病棟入院基本料
(1) 入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分３の患者」と「医療区分
２の患者」との合計の割合、又は各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準
等」の「医療区分１の患者」の割合が確認できる書類（直近３か月分）
(2) 中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針
【在宅復帰機能強化加算を届け出ている場合】
(1) 当該病棟から退院した患者に占める在宅に退院した患者の割合の算出根拠となる書
類（直近６か月分）
(2) 貴病院又は別の保険医療機関の病棟若しくは病室から当該病棟に入院し、在宅に退
院した１年間の患者数を、当該病棟の１年間の１日平均入院患者数で除した数が確
認できる書類（直近１年分）

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