【総合機能評価加算を届け出ている場合】
(1) 常勤の医師若しくは歯科医師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した医師若しくは歯科医師の研修修了証
又は医師若しくは歯科医師の総合的な機能評価の経験が分かる書類
○ 入退院支援加算３
(1) 入退院支援部門に配置している看護師及び社会福祉士の出勤簿（直近１か月分）
(2) 小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した看護師の研修修了証
【地域連携診療計画加算を届け出ている場合】
(1) 地域連携診療計画書（作成例３例）
(2) 連携機関の職員と面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しを行った
ことが確認できる書類（本年度分及び前年度分）
○ 精神科入退院支援加算
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

従事者の出勤簿（直近１か月分）
病棟ごとの専任の従事者の配置状況が確認できる書類（直近１か月分）
（アの場合）連携機関が確認できる書類
（アの場合）連携機関と面会し情報共有等を行った記録（本年度分及び前年度分）
（イの場合）地域移行支援を利用し退院した患者又は退院後の自立生活援助若しく
は地域定着支援の利用に係る申請手続きを入院中に行った患者の数が確認できる書
類

○ 認知症ケア加算１
(1) 認知症ケアチームを構成する者の出勤簿（直近１か月分）
(2) 認知症ケアチームの看護師について、認知症ケアチームの業務に従事している週の
時間数が確認できる書類（直近１か月分）
(3) 認知症患者のケアに係るカンファレンスの記録（直近１か月分）
(4) 認知症ケアチームが、各病棟を巡回し、病棟における認知症患者に対するケアの実
施状況の把握や病棟職員への助言等を行っていることが確認できる書類（直近１か
月分）
(5) 認知症ケアに関する手順書（マニュアル）
(6) 認知症ケアチームにより、認知症患者に関わる職員を対象として、認知症患者のケ
アに関する研修を定期的に実施していることが確認できる書類（直近１年分）
(7) 専任の常勤医師の経験が分かる書類又は認知症治療に係る研修修了証
(8) 専任の常勤看護師の経験が分かる書類及び研修修了証
(9) 認知症患者に関わる病棟の看護師等が、認知症患者のアセスメントや看護方法等に
ついて、当該チームによる研修又は院外の研修を受講していることが確認できる書
類（本年度分及び前年度分）
(10) 専任の常勤社会福祉士又は常勤の精神保健福祉士の経験が分かる書類
○ 認知症ケア加算２
(1) 専任の常勤医師又は専任の常勤看護師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 専任の常勤医師又は専任の常勤看護師の経験が分かる書類若しくは認知症治療に係
る適切な研修の研修修了証
(3) 認知症患者のアセスメント等の研修を受講した看護師の修了証又は当該研修を受講
した看護師が行う認知症看護に係る院内研修を受講したことが確認できる書類

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