(1) 医師、看護師、薬剤師、社会福祉士、公認心理師又はその他医療有資格者以外の入
院時重症患者対応メディエーターの研修修了証又は研修の受講が確認できる書類
(2) 該当患者及びその家族等に対する支援に係る取組の評価等を行うカンファレンスの
記録
(3) 該当患者及びその家族等に対する対応体制及び報告体制のマニュアル
該当患者及びその家族等に対する支援の内容その他必要な実績の記録（直近１年
分）
○ 報告書管理体制加算
(4)

(1) 当該届出に係る常勤の医療有資格者の出勤簿（直近１か月）及び必要な研修の受講
状況が確認できる書類
(2) 報告書確認対策チームの構成員の出勤簿（直近１か月）
(3) 報告書管理のための業務改善計画書
(4) 報告書管理を目的とした院内研修の実施状況が確認できる書類
(5) 報告書管理の評価に係るカンファレンスの記録
○ 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
(1) 専従の褥瘡管理者の出勤簿（直近１か月分）
(2) 褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書（作成例３例）
(3) 褥瘡ケアの実施状況及び評価結果の記録（作成例３例）
(4) 褥瘡リスクアセスメント実施件数、褥瘡ハイリスク患者特定数、褥瘡予防治療計画
件数及び褥瘡ハイリスク患者ケア実施件数の記録（直近１年分）
(5) 褥瘡対策に係るカンファレンスの記録（直近１か月分）
(6) 総合的な褥瘡管理対策に係る体制確保のための職員研修の実施状況が確認できる書
類（直近１年分）
(7) 専従者の研修修了証
○ ハイリスク分娩管理加算
(1) 専ら産婦人科又は産科に従事する医師及び助産師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 分娩件数が確認できる書類（前年１月～12月分）
【地域連携分娩管理加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る常勤の助産師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 専門の知識を有することを医療関係団体等から認証された助産師であることが確認
できる書類
○ 呼吸ケアチーム加算
(1) 呼吸ケアチームを構成する者の出勤簿（直近１か月）及び施設基準の要件にある経
験年数の確認できる書類
(2) 診療計画書（実施例３例）
(3) 呼吸ケアに係る適切な研修を修了した看護師の研修修了証
(4) 呼吸ケアチームが診療を行った患者数や診療の回数、当該患者のうち人工呼吸器離
脱に至った患者数、患者の１人当たりの平均人工呼吸器装着日数を記録しているこ
とが確認できる書類（直近１か月分）
○ 術後疼痛管理チーム加算
(1) 術後疼痛管理チームの構成員である麻酔に従事する医師の出勤簿（直近１か月）
(2) 術後疼痛管理チームの構成員である専任の看護師、薬剤師が所定の研修を修了した
ことが確認できる書類
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