当該届出に係る専任の常勤医師等の出勤簿（直近１か月分）及び研修修了証
【「注３」に掲げる救急体制充実加算１、２又は３を届け出ている場合】
充実段階Ｓ、Ａ又はＢであることが確認できる書類
【「注４」に掲げる加算を届け出ている場合】
「救急医療対策事業実施要綱」第４に規定する高度救命センターであることが確認
できる書類
【「注６」に掲げる小児加算を届け出ている場合】
専任の小児科の医師を常時配置していることが確認できる書類（直近１か月分）
【「注８」に掲げる早期離床・リハビリテーション加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の医師の集中治療に関する経験が確認できる書類
(2) 当該届出に係る専任の常勤看護師の出勤簿（直近１か月）
(3) 当該届出に係る専任の常勤看護師の集中治療を必要とする患者の看護に関する適切
な研修を受講していることが確認できる書類及び集中治療を必要とする患者の看護
に従事した経験が確認できる書類
(4) 専任の常勤理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の急性期医療を提供する保険医療
機関に従事した経験が確認できる書類
(5) 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコル
【「注９」に掲げる早期栄養介入管理加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の管理栄養士の配置及び勤務状況が確認できる書類
(2) 専任の管理栄養士の研修の受講及び栄養管理の経験が確認できる書類
(3) 当該治療室の入院患者数が確認できる書類
(4) 栄養アセスメントに基づく計画、栄誉管理が確認できる書類（３例）
【「注11」に掲げる重症患者対応体制強化加算を届け出ている場合(２又は４に限る)】
(1) 当該届出に係る専従の常勤看護師の出勤簿（直近１か月）
(2) 当該届出に係る専従の常勤看護師及び当該治療室内に配置されている看護師が集中
治療を必要とする患者の看護に関する適切な研修を受講していることが確認できる
書類
(3) 当該治療室内に配置されている看護師の集中治療を必要とする患者の看護に従事し
た経験が確認できる書類
(4) 当該届出に係る専従の常勤臨床工学技士の出勤簿（直近１か月）
(5) 当該届出に係る専従の常勤臨床工学技士が救命救急入院料２又は４若しくは特定集
中治療室管理料に係る届出を行っている保険医療機関での経験が確認できる書類
(6) 当該届出に係る院内研修を実施していることが確認できる書類
(7) 「特殊な治療法等」の患者割合の算出根拠となる書類
○ 特定集中治療室管理料１又は２
(1) 看護師の研修修了証
(2) 専任の医師が常時特定集中治療室内に勤務していることが確認できる書類（直近１
か月分）
(3) 専任の医師が特定集中治療に習熟していることが確認できる書類
(4) 集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を５年以上有し、集中治療を必要
とする患者の看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師の当該治療室内に
おける勤務状況が確認できる書類

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