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当日準備書類 (39 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html |
| 出典情報 | 適時調査実施要領等（6／27）《厚生労働省》 |
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新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）、赤血球濃厚液（ＭＡＰ）、血漿交換療法における新鮮凍
結血漿（ＦＦＰ）の使用量、アルブミン製剤の使用量及び血漿交換療法におけるア
ルブミン製剤の使用量（各使用量（単位）、ＦＦＰ／ＭＡＰ比及びアルブミン／Ｍ
ＡＰ比）が確認できる書類（前年１月～12月分）
○ 麻酔管理料（Ⅰ）又は（Ⅱ）
(1) 常勤の麻酔科標榜医の許可証の写し
(2) 常勤の麻酔科標榜医の出勤簿（直近１か月分）
【麻酔管理料（Ⅱ）において、一部の行為を看護師が実施する場合】
(1) 当該届出に係る常勤看護師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 当該届出に係る常勤看護師の研修修了証
○ 周術期薬剤管理加算
(1) 周術期薬剤管理に関するプロトコルが確認できる書類
(2) 薬剤の安全使用に関する手順書（マニュアル）
○ 病理診断管理加算１
病理診断を専ら担当する常勤医師の出勤簿（直近１か月分）
○ 病理診断管理加算２
(1) 病理診断を専ら担当する常勤医師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ）を開催し
たことが確認できる書類（直近１年分）
○ 看護職員処遇改善評価料
(1) 救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターによる年間搬送件数が確認できる書類
(2) 当該評価料の算定額に相当する賃金の改善実績を証明する書類
(3) 届出している評価料区分の算出根拠となる書類
(4) 毎年3月、6月、9月、12月に算出した看護職員処遇改善評価料の区分の算出根拠とな
る書類
(5) 賃金の改善措置の対象者に対して周知した「賃金改善計画書」の内容、対象者から
の照会に際して使用した書面
○ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ）
(1) 当該評価料の算定額に相当する賃金の改善の実績を証明する書類
(2) 賃金改善計画書
(3) 対象者から当該評価料に係る賃金改善に関する照会に際して使用した書面
○ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
(1)
(2)
(3)
(4)
届出している評価料区分の算出根拠となる書類
当該評価料の算定額に相当する賃金の改善の実績を証明する書類
賃金改善計画書
対象者から当該評価料に係る賃金改善に関する照会に際して使用した書面
○ 入院ベースアップ評価料
(1)
(2)
(3)
(4)
届出している評価料区分の算出根拠となる書類
当該評価料の算定額に相当する賃金の改善の実績を証明する書類
賃金改善計画書
対象者から当該評価料に係る賃金改善に関する照会に際して使用した書面
○ 入院時食事療養／入院時生活療養
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結血漿（ＦＦＰ）の使用量、アルブミン製剤の使用量及び血漿交換療法におけるア
ルブミン製剤の使用量（各使用量（単位）、ＦＦＰ／ＭＡＰ比及びアルブミン／Ｍ
ＡＰ比）が確認できる書類（前年１月～12月分）
○ 麻酔管理料（Ⅰ）又は（Ⅱ）
(1) 常勤の麻酔科標榜医の許可証の写し
(2) 常勤の麻酔科標榜医の出勤簿（直近１か月分）
【麻酔管理料（Ⅱ）において、一部の行為を看護師が実施する場合】
(1) 当該届出に係る常勤看護師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 当該届出に係る常勤看護師の研修修了証
○ 周術期薬剤管理加算
(1) 周術期薬剤管理に関するプロトコルが確認できる書類
(2) 薬剤の安全使用に関する手順書（マニュアル）
○ 病理診断管理加算１
病理診断を専ら担当する常勤医師の出勤簿（直近１か月分）
○ 病理診断管理加算２
(1) 病理診断を専ら担当する常勤医師の出勤簿（直近１か月分）
(2) 個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ）を開催し
たことが確認できる書類（直近１年分）
○ 看護職員処遇改善評価料
(1) 救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターによる年間搬送件数が確認できる書類
(2) 当該評価料の算定額に相当する賃金の改善実績を証明する書類
(3) 届出している評価料区分の算出根拠となる書類
(4) 毎年3月、6月、9月、12月に算出した看護職員処遇改善評価料の区分の算出根拠とな
る書類
(5) 賃金の改善措置の対象者に対して周知した「賃金改善計画書」の内容、対象者から
の照会に際して使用した書面
○ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ）
(1) 当該評価料の算定額に相当する賃金の改善の実績を証明する書類
(2) 賃金改善計画書
(3) 対象者から当該評価料に係る賃金改善に関する照会に際して使用した書面
○ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
(1)
(2)
(3)
(4)
届出している評価料区分の算出根拠となる書類
当該評価料の算定額に相当する賃金の改善の実績を証明する書類
賃金改善計画書
対象者から当該評価料に係る賃金改善に関する照会に際して使用した書面
○ 入院ベースアップ評価料
(1)
(2)
(3)
(4)
届出している評価料区分の算出根拠となる書類
当該評価料の算定額に相当する賃金の改善の実績を証明する書類
賃金改善計画書
対象者から当該評価料に係る賃金改善に関する照会に際して使用した書面
○ 入院時食事療養／入院時生活療養
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