(1) 当該届出に係る専任の常勤医師、専任の看護師及び専任の常勤薬剤師の出勤簿（直
近１か月）及び経験がわかる書類
(2) 専任の看護師が化学療法を実施している時間帯において、常時当該治療室に勤務し
ていることが確認できる書類
(3) レジメンの妥当性を評価し、承認する委員会の議事録（直近開催分）
【連携充実加算を届け出ている場合】
(1) 化学療法のレジメンに関する委員会に管理栄養士の参加が確認できる書類
(2) 常勤管理栄養士の出勤簿（直近１か月）及び外来化学療法を実施している保険医療
機関での経験等が確認できる書類
【がん薬物療法体制充実加算を届け出ている場合】
当該届出に係る常勤薬剤師の出勤簿（直近１か月分）、経験が分かる書類、研修修
了証及び実績がわかる書類
○ 外来腫瘍化学療法診療料２又は３
(1) 当該届出に係る専任の看護師及び専任の常勤薬剤師の出勤簿（直近１か月）
(2) 当該届出に係る専任の看護師の経験がわかる書類
(3) 専任の看護師が化学療法を実施している時間帯において、常時当該治療
室に勤務していることが確認できる書類
○ 外来排尿自立指導料
(1) 当該届出に係る専任の医師の出勤簿（直近１か月分）、経験又は研修修了証
(2) 当該届出に係る専任の看護師（保健師）の出勤簿（直近１か月分）、経験及び研修
修了証
(3) 当該届出に係る専任の常勤理学療法士又は作業療法士の出勤簿（直近１か月分）
○ プログラム医療機器等指導管理料
【ニコチン依存症治療補助アプリを用いる場合】
平均継続回数が確認できる書類（直近１年間分）
【高血圧症治療補助アプリを用いる場合】
(1) 高血圧症に係る治療管理を実施していることが確認できる書類
(2) 地域の保険医療機関と連携していることが確認できる書類
(3) 関連学会が認定した高血圧症診療に係る専門施設であることが確認できる書類
○ 薬剤管理指導料
(1) 保険医療機関内に常勤の薬剤師が２人以上配置されていることが確認できる書類
（出勤簿等）（直近１か月分）
(2) 医薬品情報管理室の薬剤師が医師等に対し、有効性、安全性等薬学的情報提供を
行っていることが確認できる書類
○ 地域連携診療計画加算
(1) 地域連携診療計画書（作成例３例）
(2) 連携保険医療機関等の職員と面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直
しを行ったことが確認できる書類（本年度分及び前年度分）
○ 医療機器安全管理料１
(1) 医療機器の管理及び保守点検を行う常勤の臨床工学技士の出勤簿（直近１か月分）
(2) 研修の実施状況が確認できる書類
○ 医療機器安全管理料２

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