(5) 専任の臨床工学技士が常時院内に勤務していることが確認できる書類（直近１か月
分）
(6) 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合の算出の
根拠となる書類（直近１年分）
【「注２」に掲げる小児加算を届け出ている場合】
専任の小児科の医師を常時配置していることが確認できる書類（直近１か月分）
【「注４」に規定する早期離床・リハビリテーション加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の医師の集中治療に関する経験が確認できる書類
(2) 当該届出に係る専任の常勤看護師の出勤簿（直近１か月）
(3) 当該届出に係る専任の常勤看護師の集中治療を必要とする患者の看護に関する適切
な研修を受講していることが確認できる書類及び集中治療を必要とする患者の看護
に従事した経験が確認できる書類
(4) 専任の常勤理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の急性期医療を提供する保険医療
機関に従事した経験が確認できる書類
(5) 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコル
【「注５」に掲げる早期栄養介入管理加算を届け出ている場合】
(1) 専任の管理栄養士の当該治療室内における勤務状況が分かる書類（直近１か月分）
(2) 専任の管理栄養士の栄養管理に係る所定の研修の研修修了証及び栄養管理の経験が
確認できる書類
(3) 当該治療室の入院患者数が確認できる書類
(4) 栄養アセスメントに基づく計画、栄養管理が確認できる書類（３例）
【「注６」に掲げる重症患者対応体制強化加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専従の常勤看護師の出勤簿（直近１か月）
(2) 当該届出に係る専従の常勤看護師及び当該治療室内に配置されている看護師が集中
治療を必要とする患者の看護に関する適切な研修を受講していることが確認できる
書類
(3) 当該治療室内に配置されている看護師の集中治療を必要とする患者の看護に従事し
た経験が確認できる書類
(4) 当該届出に係る専従の常勤臨床工学技士の出勤簿（直近１か月）
(5) 当該届出に係る専従の常勤臨床工学技士が救命救急入院料２又は４若しくは特定集
中治療室管理料に係る届出を行っている保険医療機関での経験が確認できる書類
(6) 当該届出に係る院内研修を実施していることが確認できる書類
(7) 「特殊な治療法等」の患者割合の算出根拠となる書類
○ 特定集中治療室管理料３又は４
(1) 小児の特定集中治療の経験を５年以上有する専任の医師が常時特定集中治療室内に
勤務していることが確認できる書類（直近１か月分）
(2) 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合の算出の
根拠となる書類（直近１年分）
【「注２」に掲げる小児加算を届け出ている場合】
専任の小児科の医師を常時配置していることが確認できる書類（直近１か月分）
【「注４」に規定する早期離床・リハビリテーション加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の医師の集中治療に関する経験が確認できる書類

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