(2) 当該届出に係る専任の常勤看護師の出勤簿、研修修了証及び集中治療を必要とする
患者の看護に従事した経験がわかる書類（直近１か月）
(3) 当該届出に係る専任の常勤理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の急性期医療を提
供する保険医療機関に従事した経験が確認できる書類
(4) 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコル
【「注４」に掲げる早期栄養介入管理加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の管理栄養士の配置及び勤務状況が確認できる書類
(2) 専任の管理栄養士の研修の受講及び栄養管理の経験が確認できる書類
(3) 当該治療室の入院患者数が確認できる書類
(4) 栄養アセスメントに基づく計画、栄養管理が確認できる書類（３例）
○ 小児特定集中治療室管理料
(1) 専任の医師が常時小児特定集中治療室内に勤務していることが確認できる書類（直
近１か月分）
(2) 当該治療室に、他の保険医療機関から転院してきた急性期治療中の患者数の根拠と
なる書類（直近１年分）、又は、当該治療室に、他の保険医療機関から転院してき
た患者数（救急搬送診療料を算定したものに限る。）の根拠となる書類（直近１年
分）
【「注３」に掲げる早期離床・リハビリテーション加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の医師の集中治療に関する経験が分かる書類
(2) 当該届出に係る専任の常勤看護師の出勤簿、研修修了証及び集中治療を必要とする
患者の看護に従事した経験がわかる書類（直近１か月）
(3) 当該届出に係る専任の常勤理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の急性期医療を提
供する保険医療機関に従事した経験が確認できる書類
(4) 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコル
【「注４」に掲げる早期栄養介入管理加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る専任の管理栄養士の配置及び勤務状況が確認できる書類
(2) 専任の管理栄養士の研修の受講及び栄養管理の経験が確認できる書類
(3) 当該治療室の入院患者数が確認できる書類
(4) 栄養アセスメントに基づく計画、栄養管理が確認できる書類（３例）
○ 新生児特定集中治療室管理料１
(1) 専任の医師が常時、当該保険医療機関内に勤務していることが確認できる書類（出
勤簿等）（直近１か月分）
(2) 出生体重1,000グラム未満の新生児の新規入院患者数が確認できる書類（直近１年
分）、又は当該治療室に入院している患者について行った開胸手術、開頭手術、開
腹手術、胸腔鏡下手術又は腹腔鏡下手術の年間実施件数が確認できる書類（直近１
年分）
○ 新生児特定集中治療室管理料２
(1) 専任の医師が常時、当該保険医療機関内に勤務していることが確認できる書類（出
勤簿等）（直近１か月分）
(2) 出生体重2,500グラム未満の新生児の新規入院患者数が確認できる書類（直近１年
分）
○ 新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料
(1) 専任の医師が常時、新生児特定集中治療室内に勤務していることが確認できる書類
（出勤簿等）（直近１か月分）

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