【年間の緊急入院患者数により届け出ている場合】
年間の緊急入院患者数が確認できる書類（直近１年分）
【12対１配置加算１、16対１配置加算１の場合】
夜間における看護業務の負担の軽減に資する業務管理等の体制が確認できる書類
○ 特殊疾患入院施設管理加算
当該病棟における入院患者数の実績が確認できる書類（直近１か月分）
○ 看護補助加算
看護補助業務に必要な基礎的な知識・技術を習得するための院内研修の実施状況
（院内研修の実施日、研修内容、参加者名簿等）について具体的な内容が確認でき
る書類（直近１年分）
【看護補助加算１の場合（地域一般入院基本料（地域一般入院料１及び２に限る。）及び
13対１入院基本料に限る。）】
重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式10）の算出の根拠となる書
類（直近３か月分）
【夜間看護体制加算を届け出ている場合】
夜間における看護業務の負担の軽減に資する業務管理等の体制が確認できる書類
【看護補助体制充実加算を届け出ている場合】
(1) 看護補助者が行う業務内容ごとに業務範囲、実施手順、留意事項等について示した
業務マニュアル及び当該マニュアルを用いた院内研修の実施が確認できる書類
(2) 当該病棟の看護師長等の研修修了証
(3) 当該病棟の全ての看護職員に対する院内研修の実施が確認できる書類
○ 療養環境加算
保健所による立入検査の際に作成した、医師及び看護要員の現員数が確認できる書
類（直近分）
○ 重症者等療養環境特別加算
重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式23の根拠となる
書類、様式23の２の根拠となる書類）
○ 療養病棟療養環境加算１又は２
保健所による立入検査の際に作成した、医師及び看護要員の現員数が確認できる書
類（直近分）
○ 療養病棟療養環境改善加算１又は２
保健所による立入検査の際に作成した、医師及び看護要員の現員数が確認できる書
類（直近分）
○ 緩和ケア診療加算
(1) 緩和ケアに係るチームを構成する者の出勤簿（薬剤師は除く。）（直近１か月分）
(2) 緩和ケアに係るチームを構成する者の施設基準の要件にある経験年数の確認できる
書類及び研修要件のある者の研修修了証
(3) 症状緩和に係るカンファレンスの記録（直近１か月分）
(4) １日にチームが診察する患者数が分かる書類（チームの構成員がいずれも専任の場
合）
○ 小児緩和ケア診療加算
(1) 小児緩和ケアチームを構成する者の出勤簿（直近１か月分）
(2) 小児緩和チームを構成する者の経験年数が分かる書類
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