(1) 当該病棟に理学療法士等を配置していることが確認できる書類（出勤簿等）（直近
１か月分）
(2) 当該病棟に管理栄養士を配置していることが確認できる書類（出勤簿等）（直近１
か月分）
(3) 重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合の算出の根拠となる書類（直
近３か月分）
(4) 当該病棟に入棟した日に介助を特に実施している患者の割合の算出の根拠となる書
類（直近３か月分）
(5) 当該病棟から退院した患者に占める在宅に退院した患者の割合の算出根拠となる書
類（直近６か月分）
(6) 入院患者のうち、同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した割合の算出根拠とな
る書類（直近３か月分）
(7) 入院患者のうち、救急搬送後の患者の割合の算出根拠となる書類（直近３か月分）
(8) 退院又は転棟時におけるＡＤＬの合計点数が入院時と比較して低下した患者の割合
の算出根拠となる書類（直近１年分）
(9) 休日を含めた全ての日におけるリハビリテーション提供体制が分かる書類（直近６
か月分）
【「注７」に掲げる夜間看護体制加算を届け出ている場合】
夜間における看護業務の負担の軽減に資する業務管理等の体制が確認できる書類
【「注10」に掲げるリハビリテーション・栄養・口腔連携加算を届け出ている場合】
(1) 当該届出に係る常勤医師を配置していることが確認できる書類（出勤簿等）（直近
１か月分））
(2) 当該届出に係る常勤医師の研修修了証
(3) アウトカム評価の割合の算出根拠となる書類。（直近１年分）
○ 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２
(1) 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
の患者数の根拠となる書類（直近１か月分）
(2) 専任の医師、専従の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士（回復期リ
ハビリテーション病棟入院料１のみ）及び専従の社会福祉士等の出勤簿（直近１か
月分）
(3) 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の２）の患者数、延べ入院日数及びリハビリテーション提供単位数の根拠
となる書類（直近６か月分）
(4) 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係
る届出書添付書類（様式49の５）の延べ入院日数及びリハビリテーション提供単位
数の根拠となる書類（直近１か月分）
(5) 休日を含めた全ての日におけるリハビリテーション提供体制が確認できる書類（直
近１か月分）
(6) ＦＩＭの測定に関する研修会の実施状況がわかる書類（直近１年分）
○ 回復期リハビリテーション病棟入院料３、４又は５
(1) 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
の患者数の根拠となる書類（直近１か月分）
(2) 専任の医師、専従の理学療法士及び作業療法士の出勤簿（直近１か月分）

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