３

外来診療収益

(１)保険診療収益
（患者負担含む）
5 ○
14 欄]
[調査票 ○

外来（往診を含む）患者の医療に係る収益で、健康保険、国民健康保険
等の医療保険、後期高齢者医療制度及び生活保護法、精神保健福祉法、感
染症法等の公費負担医療に係る支払基金・国保連等に対する請求金額及び
窓口徴収金額の合計額を記入してください。

(２)公害等診療収益
6 ○
15 欄]
[調査票 ○

外来（往診を含む）患者の医療に係る収益で、公害医療、労災保険、自
動車損害賠償責任保険などの合計額を記入してください。

(３)その他の診療
収益
7 ○
16 欄]
[調査票 ○

外来（往診を含む）患者の医療に係る収益で、自費診療などの金額を記
入してください。

４

その他の医業収益
8 ○
17 欄]
[調査票○

次の(1)～(4)までの収益の合計額を記入してください。
(1) 保健予防活動収益
各種の健康診断、予防接種など集団的保健予防活動による収益
(2) 医療相談収益
人間ドック、妊産婦保健指導など個別的保健予防活動による収益
(3) 受託検査・施設利用収益
他の医療機関から検査の委託を受けた場合の検査収益及び医療設備器
械を他の医療機関の利用に供した場合の収益
(4) その他の医業収益
文書料など上記の科目に属さない医業収益
保険等査定減については、この欄から減算し調整してください。

Ⅱ

介護収益
19 ○
20 欄]
[調査票○

病院として介護保険事業を実施している場合、「Ⅱ 介護収益」を記
入してください。
病院として介護保険事業を実施していない場合、チェック欄“□”に
“レ”を記入してください。

１

施設サービス収益
19 ○
24 欄]
[調査票○

施設サービスに係る収益（短期入所療養介護を除く）で、国保連等に対す
る請求金額及び利用者からの徴収金額の合計額を記入してください。
また、特別な療養室料や、特別な食事料などの施設サービスに係る保険外
削 除
の利用料による収益についてもあわせて記入してください。

２

居宅サービス収益
20 ○
25 欄]
[調査票○

居宅サービスに係る収益（短期入所療養介護、地域密着型サービス、居宅
介護支援及び介護予防サービスを含む）で、国保連等に対する請求金額及び
利用者からの徴収金額の合計額を記入してください。
また、通常の事業実施地域を超える送迎費や時間超過分の費用などの居宅
サービスに係る保険外の利用料による収益についてもあわせて記入してく
ださい。

(うち)短期入所療養
介護分
21 ○
26 欄]
[調査票○

上記居宅サービス収益のうち、「短期入所療養介護」による収益の金額を
記入してください。

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