ウンなど１回ごとに消費するものの費消額
（従業員に支給又は貸与し、繰り返し使用することを想定している白
衣や予防衣等については、職員被服費として、「６ その他の医業・
介護費用」に計上してください。）
(3) 医療消耗器具備品費
注射針・筒、バー、鉗子類などの診療用具で使用を開始したものの
費消額（払出額）
なお、貴院の経営実態に応じ、下記のとおり算出して下さい。
(1)

年次決算で損益計算書（収支決算書）を作成し、上記「歯科材
料費」等を独立科目として表示している場合
直近の２事業年（度）の損益計算書（収支決算書）の金額

(2)

(1)に該当しない場合
直近の２事業年（度）の「歯科材料費」等購入額

(うち)特定保険医療材
費消した特定保険医療材料について、実際の購入価格によって計算し
料費
た額を記入してください。
20 ○
40 欄]
[調査票○
特定保険医療材料を区分して経理していない等、記入が困難な場合
は、「－」を記入してください。
４

委託費
21 ○
41 欄]
[調査票○

歯科技工、医療用廃棄物、医療事務、清掃、経理、各種器械保守など
について委託をした場合及び派遣労働者を受け入れた場合の業務の対価
としての費用並びに職員の採用に当たって支払した紹介手数料を記入し
てください。

(うち)人材委託費
22 ○
42 欄]
[調査票○

派遣労働者を受け入れた場合の業務の対価としての費用及び職員の採
用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

(うち)紹介手数料
23 ○
43 欄]
[調査票○
５

減価償却費
24 ○
44 欄]
［調査票○

* (うち)建物減価償却費
25 ○
45 欄]
[調査票○

職員の採用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

税務申告などのために作成した直近の２事業年（度）の損益計算書（
収支決算書）の額を記入してください。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年（度）
実績がわからない歯科診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記入
票）」に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。
建物の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してください。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年（度）
実績がわからない歯科診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記入
票）」に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。

医療機器の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してくだ
* (うち)医療機器減価償
却費
さい。
26 ○
46 欄]
[調査票○
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年（度）
実績がわからない歯科診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記入
票）」に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。
６

その他の医業・
介護費用
27 ○
47 欄]
[調査票○

支払又は費消した金額を記入してください。
「その他の医業・介護費用」に該当する費目は、１８頁の「参考資料１」
を参考にし、その合計額を記入してください。

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