(2)

(1)に該当しない場合
直近の２事業年（度）の「診療材料費」等購入額

(うち)特定保険医療材
費消した特定保険医療材料について、実際の購入価格によって計算し
料費
た額を記入してください。
48 欄]
[調査票㉖○
特定保険医療材料を区分して経理していない等、記入が困難な場合は、
「－」を記入してください。
４

給食用材料費
49 欄]
[調査票㉗○

費消した患者給食のための食品について、実際の購入価格によって計
算した額を記入してください。

５

委託費
50 欄]
[調査票㉘○

検査、給食、医療用廃棄物、医療事務、寝具、洗濯、清掃、経理、警
備、各種器械保守などについて委託をした場合及び派遣労働者を受け入
れた場合の業務の対価としての費用並びに職員の採用に当たって支払し
た紹介手数料を記入してください。

(うち)給食委託費
29 ○
51 欄]
[調査票○

給食について委託をした場合の業務の対価としての費用を記入してく
ださい。

(うち)人材委託費
30 ○
52 欄]
[調査票○

派遣労働者を受け入れた場合の業務の対価としての費用及び職員の採
用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

(うち)紹介手数料
31 ○
53 欄]
[調査票○
６

減価償却費
32 ○
54 欄]
［調査票○

職員の採用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

税務申告などのために作成した直近の２事業年（度）の損益計算書（収
支決算書）の額を記入してください。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年（度）
実績がわからない診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記入票）」
に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。

* (うち)建物減価償却費
33 ○
55 欄]
[調査票○

建物の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してください。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年（度）
実績がわからない診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記入票）」
に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。

* （うち)医療機器減価
償却費
34 ○
56 欄]
[調査票○

医療機器の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してくだ
さい。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の２事業年（度）
実績がわからない診療所は、別添の「補助票（減価償却資産調記入票）」
に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。

７

その他の医業・介
支払又は費消した金額を記入してください。
護費用
「その他の医業・介護費用」に該当する費目は、２０頁の「参考資料１」
35 ○
57 欄]
[調査票○
を参考にし、その合計額を記入してください。

(うち)土地賃借料
36 ○
58 欄]
[調査票○

土地賃借料の金額を記入してください。

(うち)設備機器賃借料
固定資産に計上を要しない設備、機器の使用料（リース料、レンタル
37 ○
59 欄]
[調査票○
料）で、直近の２事業年（度）実績を記入してください。
(うち)医療機器賃借料

医療機器の使用料（リース料、レンタル料）で、直近の２事業年（度）
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