直近の２事業年（度）の購入額
（うち）調剤用医薬品
医薬品等費のうち、保険調剤で費消した医薬品の額を記入してくださ
費
い。
[調査票⑰㊴欄]
調剤用医薬品を区分して経理していない等、記入が困難な場合は、
「－」を記入してください。
（うち）一般用医薬品
医薬品等費のうち処方箋を必要としない市販薬等の医薬品（要指導医
費（要指導医 薬品を含む）の額を記入してください。
薬品を含む）
一般用医薬品を区分して経理していない等、記入が困難な場合は、
[調査票⑱㊵欄] 「－」を記入してください。
(うち)特定保険医療材
費消した特定保険医療材料について、実際の購入価格によって計算し
料費
た額を記入してください。
41 欄]
[調査票⑲○
特定保険医療材料を区分して経理していない等、記入が困難な場合
は、「－」を記入してください。
＜按分の計算例＞
特定保険医療材料費

＝

医薬品等費の総額

×

直近１ヶ月分等（※）の特定保険医療材料費
直近１ヶ月分等（※）の医薬品等費

※直近１ヶ月分、直近３ヶ月分など、医薬品等費と特定保険医療材料
費の割合を適切に反映していると思われる期間を調査して使用。
３

委託費
42 欄]
[調査票⑳○

委託をした場合及び派遣労働者を受け入れた場合の業務の対価として
の費用を記入してください。

(うち)人材委託費
43 欄]
[調査票㉑○

派遣労働者を受け入れた場合の業務の対価としての費用及び職員の採
用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

(うち)紹介手数料
22 ㊹ 欄]
[調査票○
４

職員の採用に当たって支払した紹介手数料を記入してください。

減価償却費
［調査票㉓㊺欄]

税務申告などのために作成した直近の２事業年（度）の損益計算書（
収支決算書）の額を記入してください。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の事業年（度）
実績がわからない薬局は、別添の「補助票（減価償却資産調記入票）」
に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。

(うち)建物減価償却費
[調査票㉔㊻欄]

建物の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してください。
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の事業年（度）
実績がわからない薬局は、別添の「補助票（減価償却資産調記入票）」
に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。

(うち)調剤用機器減価
調剤用機器の減価償却費で、直近の２事業年（度）実績を記入してく
償却費
ださい。
[調査票㉕㊼欄]
損益計算書などが手元にないため、減価償却費の直近の事業年（度）
実績がわからない薬局は、別添の「補助票（減価償却資産調記入票）」
に必要事項を記入し、この調査票と一緒に提出してください。
５

その他の経費
[調査票㉖㊽欄]

支払又は費消した金額を記入してください。
「その他の経費」に該当する費目は、１７頁の「参考資料１」を参考
にし、その合計額を記入してください。
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