(うち)補助金・負担金等
国、地方公共団体、系統機関などからの補助金・負担金等の交付金のうち、
のうち設備費補 交付目的が設備費補助に該当するものについて、直近の２事業年（度）実績
助（新型コロナウ を記入してください。
イルス感染症関
長期前受金戻入による収益も本欄に含めて記入してください。
連を除く）
新型コロナウイルス感染症関連の補助金は、含めず記入してください。
77 ○
83 欄]
[調査票○
(うち)新型コロナウイル
ス感染症関連の
補助金（従業員向
けの慰労金を除
く）
78 ○
84 欄]
[調査票○

国、地方公共団体、系統機関などからの補助金・負担金等の交付金の
うち、新型コロナウイルス感染症関連の補助金等の交付金（具体例を以
下に記載）について、直近の２事業年（度）実績を記入してください。
（例）
① 重点医療機関体制整備事業、病床確保事業
病床確保に対する補助。精算が済んでいる期間の分は、精算後の確定
額を記入してください。精算が済んでいない期間の分については、交付
決定額を記入してください。
②

医療機関、薬局等における感染拡大防止等支援事業、救急・周産期・
小児医療体制確保事業
最終的な支給額が決定している場合はその額を記入してください。支
給額が決定していなくても補助金で補てんされる支出が既に発生してい
る場合にはその額を記入してください。
なお、特定の支出を補てんする趣旨の補助金については、同様の取扱
いとしてください。
③

雇用調整助成金
新型コロナウイルス感染症による特例分の額を計上してください。②
と同じ取扱いとしてください。
上記以外で、持続化給付金、家賃支援給付金等、新型コロナウイルス
感染症に関連する補助金（含む自治体独自の補助金）の支給額も記入の
対象となります。設備費補助に該当する補助金については、長期前受金
に計上する額は含めず記入してください。
なお、従事者へ支払われる慰労金は含めず記入してください。
(うち)看護職員等処遇改
看護職員等処遇改善事業補助金について、直近の２事業年（度）実績を
善事業補助金
記入してください。
79 ○
85 欄]
[調査票○
２

その他の費用
80 ○
86 欄]
[調査票○

Ⅵ

特別利益・特別損失
87 ～○
90 欄]
[調査票○

１

特別利益
87 ○
89 欄]
[調査票○

固定資産売却益などの特別利益を記入してください。

２ 特別損失
88 ○
90 欄]
[調査票○

固定資産売却損などの特別損失を記入してください。

Ⅶ

総損益差額
91 ○
92 欄]
[調査票○

金融機関等からの短期・長期を合わせた借入金などの支払利息、有価証券
売却損、患者外給食用材料費、医業外貸倒損失などの費用について、直近
の２事業年（度）実績を記入してください。

73 ○
74 欄）」＋「その他の収益（ ○
75 ○
81 欄）」－「その他の費
「損益差額（○
80
86
87
89
88 ○
90 欄）」で計
用（○○欄）」＋「特別利益（ ○○欄）」－「特別損失（○

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