品目数（薬価基準 ､外用薬、注射薬）の品目数及びそのうちの後発医薬品品目数を記入し
収載品目）
てください。
9 ～○
14 欄]
[調査票○
７

一般用医薬品備蓄
令和５年３月３１日現在において備蓄している一般用医薬品（要指導
品目数（要指導医 医薬品を含む）の品目数を記入してください。
薬品を含む）
15 欄]
[調査票○

８

調剤基本料等の状
況
16 ～ ○
18 欄]
[調査票○
算定している調剤
基本料
16 ○
17 欄]
[調査票○

算定している調剤基本料の番号を記入してください。

特定の保険医療機
令和４年３月１日から令和５年２月２８日までの期間について、特定
関に係る処方箋に の保険医療機関に係る処方箋の受付回数を全ての処方箋の受付回数で
よる調剤の割合（ 除して得た値を記入してください。
集中率）
（注）小数点第２位を四捨五入してください。
18
[調査票○欄]
９

立地状況
19 ～ ㉒ 欄]
[調査票○
立地
19 欄]
[調査票○

貴薬局の立地として最も近いものの番号を記入してください。「前」
とは、医療機関の敷地と接している場所や医療機関の敷地から公道等を
挟んだ場所など、特定の医療機関のまわりの場所をいいます。

処方箋の応需状況
貴薬局の処方箋の応需状況として最も近いものの番号を記入してく
20
[調査票○欄]
ださい。「近隣」には同一敷地内も含まれます。
特定の保険医療機
特定の保険医療機関との不動産の賃貸借関係の有無（調剤基本料の根
関との不動産の賃 拠）について、該当する番号を記入してください。
貸借関係
[調査票㉑欄]
医療機関と賃貸借
㉑で「あり」の場合、賃貸借している不動産の種類について、該当す
している不動産の る番号を記入してください。（主たるもの一つ）
種類
[調査票㉒欄]
10

11

地域連携薬局等の
認定等状況
[調査票㉓㉔欄]
地域連携薬局
[調査票㉓欄]

地域連携薬局について、該当する番号を記入してください。

健康サポート薬局
[調査票㉔欄]

健康サポート薬局について、該当する番号を記入してください。

薬学管理等の状況
令和５年３月末までに終了した事業年（度）の１年間の在宅患者訪問
25
[調査票○㉖欄]
薬剤管理指導料の算定回数及び居宅療養管理指導費（介護保険）の算定
- 5 -

85