※当該役員・職員の勤務時間、医業・介護収益額など、当該役員・職
員の給料等を最も適切に反映していると思われる係数を使用。
(1) 給料
直近の２事業年（度）の常勤職員及び常勤職員以外の者に対する給与額。
給料（本俸又はこれに準ずるもの）には、扶養手当、時間外勤務手当、
夜勤手当､危険手当、役付手当、通勤手当など労働の対価として職員に支
給したすべてのものが含まれます。
個人立病院で、青色事業専従者に支給した給与も含めてください。
また、職員のうち看護師等養成施設に通っている者の授業料等を支給し
ている場合には、その金額を含めてください。
(2) 賞与
直近の２事業年（度）の常勤職員及び常勤職員以外の者に対する確定済
みの賞与、期末手当等の一時金のうち、当該会計期間に係る部分の金額。
個人立病院で、青色事業専従者に支給した賞与についても、当該会計期
間に係る部分の金額を含めてください。
(3) 賞与引当金繰入額
直近の２事業年（度）の常勤職員及び常勤職員以外の者に対する翌会計
期間に確定する賞与等の当該会計期間に係る部分の見積額。
(4) 退職給付引当金繰入額
退職給付引当金制度がある病院は、直近の２事業年（度）に退職給付引
当金として繰入れた額。（※退職給付引当金制度がない場合は０）
(5) 退職金支払額
退職給付引当金制度がない病院は、直近の２事業年（度）に支給した退
職金。（※退職給付引当金制度がある場合は０）
(6) 法定福利費
法令に基づいて支給した次の①～③までの費用。
① 直近の２事業年（度）に支給した給料に係る健康保険料、介護保険
料、年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
② 直近の２事業年（度）に支給した賞与に係る健康保険料、介護保険
料、年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
③ 直近の２事業年（度）に支払った労働保険料（雇用保険、労災保険）
の事業主負担額
(うち)通勤手当
52 欄]
[調査票㉖○

通勤費用の現金支給、通勤用定期乗車券の現物支給の総額を記入してくだ
さい。

(うち)法定福利費
53 欄]
[調査票㉗○

法令に基づいて支給した次の(1)～(3)までの費用の合計額について記入し
てください。
(1) 直近の２事業年（度）に支給した給料に係る健康保険料、介護保険料、
年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
(2) 直近の２事業年（度）に支給した賞与に係る健康保険料、介護保険料、
年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
(3) 直近の２事業年（度）に支払った労働保険料（雇用保険、労災保険）
の事業主負担額

３

検査、給食、寝具、洗濯、医療用廃棄物、歯科技工、医療事務、清掃、経
理、警備などについて委託をした場合及び派遣労働者を受け入れた場合の業
務の対価としての費用並びに職員の採用に当たって支払した紹介手数料を

委託費
54 欄]
[調査票㉘○

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