「第１

基本データ」の記入要領

（調査票１頁～２頁）

○

特に示してあるもののほかは、令和５年３月３１日現在の事実について記入してください。

１

貴院の開設者
1 欄]
[調査票○

２

直近の２事業年
（度）
2 ○
3 欄]
[調査票○

令和４年３月末までに終了した事業年（度）及び令和５年３月末まで
に終了した事業年（度）を記入してください。なお、今後、直近の２事
業年（度）とあるものについては、ここで記入した期間が対象になりま
す。
個人立歯科診療所については、令和３年１月１日から令和３年１２月
３１日まで及び令和４年１月１日から令和４年１２月３１日までの期
間が直近の２事業年（度）となるため、記入の必要はありません。

３

貴院の活動状況
4 欄]
[調査票○

貴院が該当する活動状況の番号を記入してください。
回答が「２」の場合は、ここで本調査は終了となります。このまま
調査票をご返送ください。

４

貴院の開設者が保
貴院の開設者が保有する施設（病院、診療所、介護保険施設等）の状
有する施設の状況 況について、該当する番号を記入してください。
5 欄]
[調査票○

５

ユニット数
6 ○
7 欄]
[調査票○

直近の２事業年（度）それぞれの末日時点で設置されているユニット
数を記入してください。
個人立歯科診療所は、令和３年１２月３１日及び令和４年１２月３１
日が直近の２事業年（度）の末日となります。

６

処方の状況
8 ○
9 欄]
[調査票○

令和５年５月１日から令和５年５月３１日の期間内の処方箋料の算
定（院外処方）の回数及び処方料の算定（院内処方）の回数を記入して
ください。

７

在宅療養支援歯科
令和５年３月末までに終了した事業年（度）に、在宅療養支援歯科診
診療所１または２ 療所１または２の施設基準に係る届出書を厚生局への届出の有無を
の施設基準の届出 記入してください。
10 欄]
[調査票○

８

消費税の経理方式
消費税及び地方消費税（以下「消費税等」といいます。）の経理処理
11
[調査票○欄]
について、貴院が適用している経理方式の番号を記入してください。

９

貴院が該当する開設者の番号を記入してください。

１

税込・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを
区分しないで経理する方式（消費税を納めていない免税事業者は全
てこの方式となります。）

２

税抜・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを
区分して経理する方式

記入項目の一部省
全項目にご記入いただくのが原則ですが、令和３年及び令和４年の税
略の有無
務申告において青色申告を行った個人立の歯科診療所については、当該
12 欄]
[調査票○
年の青色申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入
することにより、調査票の記入項目を一部省略する形式にて提出するこ
とができます。ただし、本形式による回答は、全項目に記入したものと
は別に参考として集計されますので、できる限り全項目の記入をお願い
します。

- 4 -

60