を記入してください。
注１）一般病棟入院基本料について、「基本診療料の施設基準等及びその届
出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発０３０４
第２号厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通
知）の「別添３」の「別紙２」に掲げる医療を提供しているが医療資源の
少ない地域に属する保険医療機関であって、一般病棟において病棟ごとに
違う区分の入院基本料を算定している場合は、算定月数が最も多いか否か
によらず「病棟ごと」を選択し、病棟ごとに算定している月数を記入して
ください。
注２）特定一般病棟入院料は、直近の１事業年（度）において算定月数が最
も多い入院料の番号及び直近の１事業年（度）における当該入院料の算定
月数を記入してください。
なお、算定月数が最も多い入院料が複数ある場合は直近のものの番号を
記入してください。
９

看護職員処遇改善
看護職員処遇改善評価料の届出状況について、該当する番号を記入して
評価料の状況
ください。
[調査票㊳欄]

10

消費税の経理方式
[調査票㊴欄]

11

消費税及び地方消費税（以下「消費税等」といいます。）の経理処理につ
いて、貴院が適用している経理方式の番号を記入してください。
１

税込・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを区分
しないで経理する方式（消費税を納めていない免税事業者は全てこの方
式となります。）

２

税抜・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを区分
して経理する方式

新型コロナウイル
重点医療機関・協力医療機関の指定状況について、貴院が該当する番号を
ス感染症に関する 記入してください。
重点医療機関・協力
医療機関の指定状 １ 重点医療機関 ・・・都道府県の指定を受け、新型コロナウイルス感
況等
染症患者専用の病院や病棟を設定する医療機関
[調査票㊵欄]
２ 協力医療機関 ・・・都道府県の指定を受け、新型コロナウイルス感
染症患者としての確定診断がつくまでの間、新
型コロナ疑い患者専用の個室を設定して当該患
者を受け入れ、必要な救急医療等を提供する医
療機関
３ その他の医療機関・・・１、２以外で新型コロナウイルス感染症患者・
疑い患者受入病床を割り当てられた医療機関
４ 受け入れ実績あり・・・１～３以外で新型コロナウイルス感染症の入院
患者（含む疑似症患者）の受け入れ実績がある医
療機関
複数該当する場合は、小さい番号を選んで記入してください。

11

これまでの新型コ
ロナウイルス感染
症入院患者等の受
入実績
[調査票㊵欄]

令和３年５月３１日までの新型コロナウイルス感染症入院患者等の受け
入れ実績の有無について、貴院が該当する番号を記入してください。
削 除
複数該当する場合は、小さい番号を選んで記入してください。
１の「疑似症患者」とは、感染症法上の新型コロナウイルス感染症の疑似
症として届出が行われた患者を指します。
- 5 -

7