入院患者の医療に係る収益で、自費診療、特別メニューの食事、特別
* (３)その他の診療収益
3
12
[調査票○○欄]
の療養環境収益（特別室の特別料金徴収額）などの金額を記入してくだ
さい。
２

外来診療収益
4 ～○
6 欄]
[調査票○
13 ～ ○
15 欄]
[調査票○

(１)保険診療収益
(患者負担含む)
4 ○
13 欄]
[調査票○

* (２)公害等診療収益
5 ○
14 欄]
[調査票○

外来（往診を含む）患者の医療に係る収益で、健康保険、国民健康保
険等の医療保険、後期高齢者医療制度及び生活保護法、精神保健福祉法、
感染症法等の公費負担医療に係る支払基金・国保連等に対する請求金額
及び窓口徴収金額の合計額を記入してください。
外来（往診を含む）患者の医療に係る収益で、公害医療、労災保険、
自動車損害賠償責任保険などの金額を記入してください。

外来（往診を含む）患者の医療に係る収益で、自費診療などの金額を
* (３)その他の診療収益
6 ○
15 欄]
[調査票○
記入してください。
* ３

その他の医業収益
7 ⑯欄]
[調査票○

次の(1)～(3)までの収益の合計額を記入してください。
(1) 学校医・産業医・当番医の手当、健康診断、予防接種、各種検診等
の公衆衛生・地域医療活動などによる収益
(2) 医師会病院からの還付金、受託検査収益、臨時に他の医療機関を手
伝って得た診療受託料、生命保険の審査料、文書料（診断書料）、各
種手数料などによる収益
(3) その他の収益
① 有価証券売却益、患者外給食収益、日常生活に必要となる費用の
利用料、要介護認定のための主治医意見書の文書料などによる収益
②

受取利息、配当金、補助金（直近の２事業年（度）において国、
地方公共団体、その他から経常的費用の支出に充てるために交付さ
れたもの）、退職給付引当金、徴収不能引当金などの諸引当金の戻
入額などによる収益

保険等査定減については、この欄から減算し調整してください。
(うち)新型コロナウイ
ルス感染症関連
の補助金（従業
員向けの慰労金
を除く）
8 ⑰欄]
[調査票○

国、地方公共団体、系統機関などからの補助金・負担金等の交付金
のうち、新型コロナウイルス感染症関連の補助金等の交付金（具体例
を以下に記載）について、直近の事業年度の実績を記入してください。
令和３年及び令和４年の税務申告において青色申告を行った個人
立の診療所についても、記入してください。
（例）
① 医療機関、薬局等における感染拡大防止等支援事業、令和２年度
新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補
助金
感染拡大防止対策などに要する費用の補助。最終的な支給額が決定
している場合はその額を記入してください。支給額が決定していなく
ても補助金で補てんされる支出が既に発生している場合にはその額
を記入してください。
なお、特定の支出を補てんする趣旨の補助金については、同様の取
扱いとしてください。

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