「第２

損益」の記入要領

（調査票３頁～５頁）

○

特に示してあるものの他は、直近の２事業年（度）の２期間に提供した医業及び介護に関連
するすべての収益（支払基金・国保連等に請求中の未収分を含む）と、これに対応するすべて
の費用（未払分を含む）を記入してください。
ただし、家計分は含めないでください。

○

個人立歯科診療所は、令和３年１月１日から令和３年１２月３１日まで及び令和４年１月１
日から令和４年１２月３１日までの期間が直近の２事業年（度）となります。

○

当該年（度）の損益計算書（収支決算書）の数字を基礎として記入してください。「第１ 基
本データ ９ 記入項目の一部省略の有無」の回答が「２」の場合は、令和３年及び令和４年
の所得税青色申告決算書、付表、その他税務申告用の帳簿等の数字を基礎として記入してくだ
さい。

○

法人全体で包括して経理を行っているような場合でも、当該歯科診療所分のみを推計して記
入してください。

○

医薬品費と歯科材料費を区分しておらず、改めて直近２事業年度分を調べることが困難な場
合は、直近１ヶ月分等の割合を調べて按分して記入してください。（歯科材料費のうち特定保
険医療材料費について調べることが困難な場合も、同様に記入してください。）
＜按分の計算例＞
医薬品費＝医薬品費・歯科材料費の総額×

直近１ヶ月分等（※）の医薬品費
直近１ヶ月分等（※）の医薬品費・歯科材料費

※直近１ヶ月分、直近３ヶ月分など、医薬品費と歯科材料費の
割合を適切に反映していると思われる期間を調査して使用。
○

医薬品費と歯科材料費を区分して経理していないなど収益・費用の内訳を記入すること
が困難な場合や、税金等を歯科診療所単位で算出することが困難な場合など、記入に当たっ
てお困りの点・ご不明な点等ございましたら、コールセンター（0120-XXX-XXX）にご相談く
ださい。

○ 「第１ 基本データ ９ 記入項目の一部省略の有無」の回答が「２」の場合、「*」を付し
た項目は記入を省略できます。
○

数字を記入する欄が０の場合は「０」を必ず記入してください。

Ⅰ

医業収益
1 ～○
12 欄]
[調査票○

１

保険診療収益
健康保険、国民健康保険等の医療保険、後期高齢者医療制度及び生活
（患者負担含む） 保護法、精神保健福祉法、感染症法等の公費負担医療に係る支払基金・
1 ○
7 欄]
[調査票○
国保連等に対する請求金額及び窓口徴収金額の合計額を記入してくださ
い。

* ２

労災等診療収益
2 ○
8 欄]
[調査票○

労災保険、自動車損害賠償責任保険などの金額を記入してください。

* ３

その他の診療収益
自費診療、社保・国保・公費による前歯の歯冠修復及び金属床総義歯
3 ○
9 欄]
[調査票○
における差額収益などの金額を記入してください。

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