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給与費
15 ○
35 欄]
[調査票○

調査対象となった歯科診療所で直接業務に従事する役員・職員に対す
る、次の（１）～（６）までの費用の合計額を記入してください。
役員・職員が同一法人の保有する複数の病院、診療所等に勤務してい
るなど、歯科診療所単位の給料等を把握していない役員・職員がいる場
合は、当該役員・職員の勤務時間、医業・介護収益額など、当該役員・
職員の給料等を最も適切に反映していると思われる係数で按分してくだ
さい
＜按分の計算例＞
役員Ａの調査対象歯科診療所分の給料等
役員Ａの給料等総額×

＝

役員Ａの調査対象歯科診療所での勤務時間（※）

役員Ａの総勤務時間（※）

※当該役員・職員の勤務時間、医業・介護収益額など、当該役員・
職員の給料等を最も適切に反映していると思われる係数を使用。
(1) 給料
直近の２事業年（度）の常勤職員及び常勤職員以外の者に対する給
与額。
給料（本俸又はこれに準ずるもの）には、扶養手当、時間外勤務手
当、夜勤手当､危険手当、役付手当、通勤手当など労働の対価として職
員に支給したすべてのものが含まれます。
個人立歯科診療所で、青色事業専従者に支給した給与も含めてくだ
さい。
また、職員のうち看護師等養成施設に通っている者の授業料等を支
給している場合には、その金額を含めてください。
(2) 賞与
直近の２事業年（度）の常勤職員及び常勤職員以外の者に対する確
定済みの賞与、期末手当等の一時金のうち、当該会計期間に係る部分
の金額。
個人立歯科診療所で、青色事業専従者に支給した賞与についても、
当該会計期間に係る部分の金額を含めてください。
(3) 賞与引当金繰入額
直近の２事業年（度）の常勤職員及び常勤職員以外の者に対する翌
会計期間に確定する賞与等の当該会計期間に係る部分の見積額。
(4) 退職給付引当金繰入額
退職給付引当金制度がある歯科診療所は、直近の２事業年（度）に
退職給付引当金として繰入れた額。（※退職給付引当金制度がない場
合は０）
(5) 退職金支払額
退職給付引当金制度がない歯科診療所は、直近の２事業年（度）に
支給した退職金。（※退職給付引当金制度がある場合は０）
(6) 法定福利費
法令に基づいて支給した次の①～③までの費用の合計額。
① 直近の２事業年（度）に支給した給料に係る健康保険料、介護保
険料、年金保険料及び児童手当拠出金の事業主負担額
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