* ４

その他の医業収益
4 ⑩欄]
[調査票○

次の(1)～(3)までの収益の合計額を記入してください。
(1) 学校医・産業医・当番医の手当、健康診断、各種検診等の公衆衛生
・地域医療活動などによる収益
(2) 臨時に他の医療機関を手伝って得た診療受託料、文書料（診断書料）、
各種手数料などによる収益
(3) その他の収益
① 有価証券売却益などによる収益
②

受取利息、配当金、補助金（直近の２事業年（度）において国、
地方公共団体、その他から経常的費用の支出に充てるために交付さ
れたもの）、退職給付引当金、徴収不能引当金などの諸引当金の戻
入額などによる収益

保険等査定減については、この欄から減算し調整してください。
(うち)新型コロナウイ
国、地方公共団体、系統機関などからの補助金・負担金等の交付金
ルス感染症関連 のうち、新型コロナウイルス感染症関連の補助金等の交付金（具体例
の補助金（従業 を以下に記載）について、直近の事業年度の実績を記入してください。
員向けの慰労金
令和３年及び令和４年の税務申告において青色申告を行った個人
を除く）
立の歯科診療所についても、記入してください。
5 ○
11 欄]
[調査票○
（例）
① 医療機関、薬局等における感染拡大防止等支援事業
感染拡大防止対策などに要する費用の補助。最終的な支給額が決定
している場合はその額を記入してください。支給額が決定していなく
ても補助金で補てんされる支出が既に発生している場合にはその額
を記入してください。
② 雇用調整助成金
新型コロナウイルス感染症による特例分の額を計上してください。
①と同じ取扱いとしてください。
上記以外で、持続化給付金、家賃支援給付金等、新型コロナウイル
ス感染症に関連する補助金（含む自治体独自の補助金）の支給額も記
入の対象となります。
なお、従事者へ支払われる慰労金は含めず記入してください。
Ⅱ

* １

介護収益
13 ○
14 欄]
[調査○

歯科診療所として介護保険事業を実施している場合、「Ⅱ 介護収
益」を記入してください。
歯科診療所として介護保険事業を実施していない場合、チェック欄
“□”に“レ”を記入してください。

居宅サービス収益
居宅サービスに係る収益（地域密着型サービス、居宅介護支援及び介
12 ○
15 欄]
[調査票○
護予防サービスを含む）で、国保連等に対する請求金額及び利用者から
の徴収金額の合計額を記入してください。

削 除

* ２

その他の介護収益
[調査票⑬⑯欄]

上記の科目に属さない介護収益について記入してください。
保険等査定減については、この欄から減算し調整してください。

Ⅲ

医業・介護費用
「Ⅰ 医業収益」及び「Ⅱ
15
54
[調査票○～○欄] てください。
- 7 -

介護収益」に対応する費用の額を記入し

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