７

処方の状況
9 ○
10 欄]
[調査票○

令和５年５月１日から令和５年５月３１日の期間内の処方箋料の算
定（院外処方）の回数及び処方料の算定（院内処方）の回数を記入して
ください。

８

届け出ている在宅
令和５年３月末までに終了した事業年（度）に、在宅療養支援診療所
療養支援診療所の の施設基準に係る届出書を厚生局へ届出している場合は、届け出てい
区分
る在宅療養支援診療所の区分を記入してください。
11 欄]
[調査票○

９

消費税の経理方式
消費税及び地方消費税（以下「消費税等」といいます。）の経理処理
12 欄]
[調査票○
について、貴院が適用している経理方式の番号を記入してください。
１

税込・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを
区分しないで経理する方式（消費税を納めていない免税事業者は全
てこの方式となります。）

２

税抜・・・消費税等の額とその消費税等に係る取引の対価の額とを
区分して経理する方式

10

新型コロナウイ
診療・検査医療機関の指定状況について、貴院が該当する番号を記
ルス感染症に関 入してください。
する診療・検査医
療機関の指定状 診療・検査医療機関・・・都道府県の指定を受け、発熱患者の外来診
況
療・検査体制を確保している医療機関
13 欄]
[調査票○

11

新型コロナウイ
ルス感染症疑い
患者の受入状況
[調査票⑭]

新型コロナウイルス感染症疑い患者の受け入れ実績の有無につい
て、貴院が該当する番号を記入してください。
疑い患者とは、新型コロナウイルス感染症の検査対象となった外来
削 除
患者を指し、結果的に新型コロナウイルス感染症と診断されなかった
外来患者も含みます。

11

記入項目の一部
省略の有無
[調査票⑭欄]

全項目にご記入いただくのが原則ですが、令和３年及び令和４年の税
務申告において青色申告を行った個人立の一般診療所については、当該
年の青色申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入
することにより、調査票の記入項目を一部省略する形式にて提出するこ
とができます。ただし、本形式による回答は、全項目に記入したものと
は別に参考として集計されますので、できる限り全項目の記入をお願い
します。
調査票の記入項目を一部省略する場合には、該当する番号を記入し
てください。
記入を省略できるのは、調査票３、４、８頁の「*」を付した項目
です。

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