第77回報告書

）
患者が入院して
、

たは

療を受ける

っては

れ

整が行われることがある。

の

の変更などの

ていた薬

を

薬

したりして、次の外

を
で

の

が

、

療内容に

したり、入院

で内
、

していた薬

院する

り薬

が

での

院

が行われる。

受診

療に

を

、

は、入院

加されたり、これ

に

で内

用し

していた

た、

院

、外

や

院

な薬

療

が

されな

される。

本事業には、

院

で一

かった事例や、入院

の薬

報告されている。

のみ

の

院

に

や

院

報告されている。20 9年度には、

院

にプレド

を行った。

院

を

れたことに

の外

確認

た、

する薬

が

た、本事業

めたため、

で患者に
ン

な薬

院

を

も内

の

し

した事例などが

ができなかった事例が

れた事例

について

は、医療事故情報収集等事業とともに薬局ヒヤリ・ハット

事例収集・分析事業を運営しており、同事業の
では薬局から報告された事例をもとに
から医療機関に

り、

院

27

の薬

報告書（2022年9月公表）の分析テーマ

照会をした内容は、

の

に関する事例

いや薬

の

、

を取り上げた。薬局
す

き薬

2月に

院

の

が多

かった。
、ヒヤリ・ハット事例の
いに関

した事例

期のテーマとして、2023年7月

を収集し、医療事故情報と

て分析を行うこととした。本テーマは2

の報告書にわたって取り上げることとしており、
ハット事例の

を整

は、

や

院

の外

機関の外

での

し、

し、

の

から

院での

院での

院

の

7

報告書では、医療事故情報とヒヤリ・

を

た事例について分析した。本報告書で

いに関する事例について分析を行った。入院していた医療

いの事例のう

、報告件数の多かった

いの事例では、

い

の事例と

れ
不

の事例について分析

な薬

の

の事例を

した。
入院していた医療機関の外
診療科の薬
院

院で

を開

し、

に

、

院

しなかった薬

院

をコ

での

れの事例は、

されていた薬
の薬

に分けて分析した。

とは

を外

診療科の薬

になっていた薬

と、入院

診療科の薬

や、次

に、

内容が変更になる

の

や

り発

した事例が

数報告されていた。

7

報告書で分析した

していた。

院

も患者が

の

新の情報を

して

されるためには、患者が

用している薬

ら外

の情報

院

マリ、診療

内の

医に

わりやすい

うに院内でルールを

有には、

ールがあるが、外

で

した

診療科の薬

や

院で

については、患者が

院する

る場

が

院での
設での

療内容が

し

用する

薬を

が

がある。入院か

カルテ内の

など様々

の

めておく

がある。

れは、

となっていた。これらの薬

に、どこの診療科が

いた

のある薬

する

り、

されていた薬

するのか明確になっていなかったことが
は、情報の

薬があるため

する

ーしたことに

に開

で

れは、入

で

においても同様の事象が発

た、入院

した

の

外

院

な

に開

するのか

はどこ

院

の

整を行い、

の

院

診療科で

す

である。

いの事例は、

院

の診療情報

書の

わっていなかった事例が報告されていた。

–

–

内容が

っていた事例や、

院や

り

院などに

医療事故情報収集等事業

施

施設で

第 77 回 報 告 書