事業の現況

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2023年度研修会「業務工程図研修会」

本事業では、質の高い報告を促進するために、毎年、医療事故事例の分析を学ぶ研修会を開催して
おり、これまでに根本原因分析（Root Cause Analysis：RCA）や業務工程図を作成する研修会を実施
してきた。2024年2月17日（土）には、「MRI検査のオーダ〜検査前の磁性体（金属）の確認〜検査
室入室まで」の業務工程図研修会を行い、15医療機関から計45名が参加した。プログラムは以下の
通りである。
図表Ⅴ－２

研修会プログラム

時間

内容

10 : 00～10 : 05

オリエンテーション

10 : 05～10 : 45

業務工程図の意義

株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院
前院長 永井 庸次 先生

10 : 55～11 : 30

医療安全と業務工程図

日本医療機能評価機構
部長 坂口 美佐

11 : 30～12 : 00

業務工程図の描き方

東邦大学 医学部 臨床支援室 医療安全管理部門／
東邦大学医療センター大森病院 医療安全管理部
准教授／副部長 藤田 茂 先生

13 : 00～16 : 30

九州大学病院ARO次世代医療センター
特任准教授・病院長補佐 鮎澤 純子 先生
社会医療法人生長会 クオリティ・マネジメント本部
部長 楠本 茂雅 先生
健康科学大学 看護学部
グループ演習：
教授 小林 美雪 先生
医療機関ごとに事前に作成 順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院 看護部
した業務工程図を完成させ、 部長 櫻井 順子 先生
模擬事例を用いて工程の脆 東邦大学 医学部 臨床支援室 医療安全管理部門／
弱性などを検討する
東邦大学医療センター大森病院 医療安全管理部
准教授／副部長 藤田 茂 先生
株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院
前院長 永井 庸次 先生
日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
部長 坂口 美佐

16 : 30～17 : 00

まとめ

17 : 00

閉会

図表Ⅴ－３

研修会の様子

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書

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医療事故防止事業部