事

事

第

回報告書

ン

胃管
気管分岐部

気管分岐部を越えても
脊椎に沿って走行
ほぼ正中で

横隔膜を越える
横隔膜
胃泡

先端は

左横隔膜下で
胃内に存在

報告された事例の
見ても

入に

医療機関の
た医
イント

は、

には、

が

付かなかったことが
に
に

り、

が

入されている
・

に

入されていることにす

画像の

に

とともに、医療機関における教育などの参

–

画像を

されている事例もあった。事例が発

入されている

–

画像を見たことがないため、
を

付いていた。上
にしていた

する。この
の

の

した

画像を見
行確認の

きたい。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書