事

事

機の

入れ

れの主な事例を

第

回報告書

する。

３

患者が

検

タの

したが、

に

を入れ

タで

・患者に

に向かうため、

機を外した。

機を装

の

、

し

りの

タの

を

度確認するこ

セントラル

定では

とになっていたが、確認を
がセントラル

に

出ていないことを発見した。
を入れ

れた

経

・

定ではラ

ンド

・

セントラル

者 ・

くなってし

が

、セントラル

った

ンド
し

・

りの

に

タを確認す

・検

や

を ・

った。

アに

、セ

タで

を確認

分でセントラル

タの

を確認できない

は、

に確認を

する。

われてセントラル

タを確認するのを

を入れた

する。

を取る
タ上の

確認するのを

機の
していた。

定通りに、ラ

る。
し りの に、セントラル
機の
タを確認することになってい ・
ントラル
る。

などに

った。

タを確認した

・

、

。

・

が出ているか確認していなかっ

た。

した

い

・

れ、セントラル

機を装

を入れたと

れてい ・

する

、

機の

の
が

入っているかどうか確認す

た。
・業務に手一

で、

の有
に

の

る。

に、

を確認してもらう

う

しなかった。

・患者に
か

機を装
した

、

した

、

度

が入っている

かどうか確認しなかった。

患者の
の

の
をO

、

体

タの

・

タ

機 ・

の

0分経ってか

るため、
O

が

タリン

されていない

ことに

付き、

機の

をO にした ・

とこ

、SpO2が

タの
変に

機の

であった。
がO

付くのが

・

れていた。

体

タの
や

をいった

開

、O

タの

にしたこと ・

機の装

は、セントラル

タで

にした。
を確認

も

った。

タのアラームが
機の

、セントラル

体

になっていた

を

に

にした。

ら患者の

ため、

の

・数

が表

さ

れているか確認する。
タのアラームがPHSで
できる

うに

改善を計

画している。

れた。

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医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書