事

事

第

回報告書

３）
主な事例の内容を

意識

す。

のある患者に

入

に

が あ り、 医

、

内容

の

内容

が

されたため

検

を

なく、医

入した
画像と

内 ・

施した。

内に活

の出

は

を

入した。

は確

ラ

う

カ

画像で

断した。

日、医

のため

端が

内にあると

は

したと報告を受け、

者は

であり、
入

から
が

があり、
C 検

した。

いると
Aは

で

能

を

入

から

の入れ

画像を
アルに

に
って

を

・医

が

画像で

、患者の

の

入は

し

め、内

薬と

があったため、医

Aは

さ

が、

は

に

の
た。
入で ・ ータブル
ータ
では
の

が

は

入した

で新しい

はなくスムー

に

を 行 っ た。 医

Aと 医

装

タ画

ータブル
は

に
を

た。
薬を

mL

で

の

は

しいことを

30分

、

分、SpO2が93
、 9

り
した。

し、

の

ことが

明した。す

に経

点で、

容

を

を

した。

–

–

の

ける

を行っ

Cが

端が

内にある
を

け

した。
ンプでの

し、
を

入が

し

明した
は

2mL

であった。

医療事故情報収集等事業

タで確認する。
した
が 取できても、
入されてい ・
が全く けない場 には、
を

装

の

画像で

タ

であること

ができない

は

にはSpO2が88

30分に医

を

、

2 分

施すると、

、

断したた

は確認できたが

分

は確認できた。 9

した。 9

から

の

に

を
に

・
は

し、
を開

けなかったが、
たが改善

の
は、
カル
確認 ・
テに付属している画像用

の

がないと

に

Bが、
る。
を認識できなかった。
で2本 ・
・
の
入
は
なくスムー
にあることを確認し、
は
に行われ、
は 取できてい
した。医 は新しく 入した
た。

端の

の内

た

入の

する。

を行い、

の

に

ブル

用手

の

入が

に

で

を確

の

き

も確認した。 2

検

の

画像を

き、

に

で

事例として、マ

入するこ

入を行った。

の

数の

を行わなかっ ・

の確認

た。

を

れている

い

の

を

認する。

が確認できなかったの

に

改

内に

の

り経

ととした。

の

で行うルールになっていたが、医 ・
は

アルの全

で注入は行われていなかった。

案されたため、 0
い

マ
行う。

数の

してい

から

断された。

明する

の確認は、

数の医療ス

、

明し、た

入

度確認すると、

医

の

入されていることが
を

の

画像を見直すと、

るのを確認した。

・

った。
入

画 像 は、

タッフで確認する。

があった。

を認めた。

度の

、 ・

行の確

した。患

の

の

を確認する

から患者の

SpO2が

画像で

の

端のみを見て、

認を

の
し、

い、

は
の

を

は

日の

・医

、

で確認した。

認できなかったが
と

を
は

第 77 回 報 告 書

で

内

が

しい

されているか確認す
確認の
を

、

用する。