事

（

事

第

回報告書

）
の

された

入に関

した事例について、

発・類似事例のう

、

例27件を分析した。事例の
した。さらに、
主な事例を
や、

って

した。

画像上

の

入

画像での
かし、
る

した

入した

や、

画像で

入に

に

場所、関

に

の

た、

の20

画像を見たが、
診療科、

事者
の

り

にあるため

全

入に

を

ータブル

に報告

付かなかった事
の

などを整

断した内容などを
内にあると

であるため

画像を

年 0月

、患者

画像で

端が

っていたが、

断した事例などが報告されていた。
したことで、

報告書の分析対象期

では、発
を

行が

3

な
装

し、

断した事例

であると

の

さい画

って

で確認

付かなかった事例も報告されていた。

の

確認は、

確

が

された画像をどう確認するかが

体

画像を見たことがないことなどから、

いことから多くの医療機関で行われている。し

に教育されていないことや、
画像を見ても

入に

が

入されてい

付かなかった事例が報告さ

れていた。
の
で周

入は

する

な手
がある。

ではあるが、

画像に

る

トについて、研修の機会を設けたり、マ
る

うにしていくことが

しや教育を行う

（

の

に

な

入

の確認に関する

アルに

を

き起こし得ることを医療機関内
体

な注意点や確認

したりするなどして、

である。医療機関において

の

期に

、本テーマの内容を参

にしていた

きたい。

医療安全全

医療安全レ

ート o 2

の役

に

入に関するマ

入に

イン

アル・手

付け
の見直

）
一
ブ

団
入

の

確認

（参照202

23）

医療事故情報収集等事業

診療

第 77 回 報 告 書

同行

を

– 8–

20 8年 2月号

https

yodo odo p

経

チ

ー