事

患者は

す

り

の手

を

の

検

された。

内科から

の

シアナが

された。入院

期などを

していた。

院

日、医

はリクシアナを

が

た

院

った。28日
経

に進行した
受診し、
医

院

数

た

薬

を確認す

めた。

薬局に対して、

に

するつもりであったのか

の確認
定医、

う取り

するつ ・

診療科に

経内科を ・

院

院

、患者は

には

が
照会をして

もらうことを

し入れた。

の

医療機関に通院しておら

経内科の

、

院の診療情報

薬を
書は

されていなかった。

、リ

のため、

には、

されていないことが

明し

薬の

となった情報

に 年2

る

するつもりであった

月の

を

クシアナが

に

薬

の

、

定かでなかった。

という情報があった。カルテを
院

導

もりであったのか、

外科の

で

診療科でリクシアナの

、
に

、薬

の

を

計画

し、 医

院

医は、

薬の
院

と、

のか、

外

開・

シートを

病内科

に受診していた。

外科の主

に

、

年、患者は

たとこ

でいるは
ると

の整

した。

れを主

の

と診断された。

が家族に

の

薬・
薬・

数の診療科

院

・整

としてリクシアナを

した。しかし、

日は28日
外

は定期

開

しながら、整

外科がリクシアナを
日分

薬・

院の

を受診していた。

薬のリク
は、

内科 ・

外科、

外にも

、

で

内科に

院となり、

・患者は整

で

の

は

が開

た。

わっていなかった。

・薬

や

外

は、

日が28日

に対し、
しか

3

院

の

であったの

院

が

日分

されていないことに

付かなかった。
・

薬局では、入院
で

の外

内科からリクシアナ

が

されていることを

ており、

院

っ

に

薬が

されていないことに
いていたが、
日は

院

の

付
外

病内科の受診日で

もあり、

は

病内科

からのみであったため、
照会しなかった。

○

院

、どの診療科が

を

するのかが

整できていたら

院

日分であったため、

院

薬・

薬の

○

となって
が

であったため発

した事例であり、

院

に入院診療科が

かった。
の外

日

で足りなかったことで、さらに

れにつながった

能

がある。
○改善
で

にある

いのではないか。

○

薬局はリクシアナが
とを

に

い。患者に
が

院

の

薬・

定医

を

されていないことに

照会ができていない。

開・

な薬

されていないことを確認するなどして、

第 77 回 報 告 書

計画

のシートは、多

– 8–

で

めに

で情報

有できるの

である。

付いているが、

薬は

れることはなかったのではないか。

医療事故情報収集等事業

院

めておくことは

病内科からの
期

が

の

くなると患者に

照会できていれば、 年2

であったこ
る

が

月もの

、

き