第77回報告書

を

しない場

は、

しい情報を確

属する医療機関では、

に

である。

書を

する

に、

院

の

院の

整に

り

院が

カルテで診療情報

することが

される仕組みになっている施設もあった。病
もあるため、
院

れや

情報を

する

トを

は、院内の

分析

会

で
院

院と患者の

療場

が変わる

と

有が

医療

などと情報を

論した内容をもとに、

と

報の

新の

有し、

内容が

に

ること

い。

た、

がどの

うに行うのか

いを

ための

である。

院

や

の委員が所

いが起こりにくいシステムでの仕組みがあると

明確にしておくことが
さらに、

の入

分析

の外

や

院の

で、

院

の

に分けて

しい薬

を

した。入院から

して

院、

するためには、

イン

して外
新の薬

情

である。

３
・入院
イ

レルト

入院

に

を開

し、

の薬

とは

になっていた。

プ

ラフ

用

プレド

を

するため、

の薬

とは

次

外

のみ
ン

（

号は

の

を o

クトルテープ

した。

外の定期

分を o

・

の薬

で

院

入院

薬があるため、本薬

しなかった。

診療科入院
は

いて

の

に注

し、

ーダを

を

てい

した。

に

診で

を開

診療科で

・外

医に

し、

してもらって

院

の意

院

を o

なかった。
・外

いた。
、

開

にしていた。
ース

有が不

した。

カプセル
リ

医の情報

足していた。
・薬
・

クトルテープ

医と外

・

医は
院

の

診療科の外

した。

に

を

有す

きであ

した。

した。

）
事例

ると

では、医療安全対

に

を

られる事例を取り上げている。
に

・患者の

するため、

活用いた

参したノルバスク

されたタ

シフ

ン

・

の手

の

、

のク

・

科手

の

、

の

って患

の

・患

に

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書

は、

を行うために、

の事例を

用薬であることを

発医薬品名：ノルバデックス
ル

く

しているので、同

の医療事故

、薬

検

きたい。

が院内不

（

する情報

シ

ン

ルコン

を使用した事例
ームバンドを装

した事例

–

–

ら
）を

タノール消

名の

3文

で表

した事例
で消

した事例