事

3日

、

Aは
から

を取り
と

末の

の

た。2日

Cは、

用に、 ・

手

された
、日

科一

があること
のものがあると ・
日、日

は

りで、

タの

は確認しなかった。

Eは
し

し

科一

られたため、

イン

ータの

の手

の

が
み

と

した。

日、

に移

し、

した。

ータの

は、手

に

い

用する

をカ

の入

になったため、 例

ントしたが、

ン

ータの

手

に

こ

、コンテナのイン
の

と
み

になっていると

を確認し、開けた

のイン

ータの

を確認

・イン

ータの

科一
りを受け

の見本を手

い

する。

し

に表

イン

にセットされている検品
を確認しなかっ ・
イン
ータの見本とイン

ータの

日の

出し

れていると
と

は、

さ

の
イムア

ー

付する。

ータの

を確認（イン
手

のタイムア

の確認

確認が
ト

タを

に、

手 のタイムア
み、コンテナ外 ・ 科の局所
ト も、 科と同様に
の
を確認し

い

のイン

み、

み・
の

みと

なかった。
の
を出したと ・ 科の局所
トでは、
ータの が
された。

ータの
点で

Eは、

を確認しなかった。 例
に

は、

たことで、

日使 ・
のイ

する

者がコンテナの外にあるイン

と

た。

で 例
の

を確認しなかっ

し、
を同

かない。

のコンテナを開

開

に

の

する。

が

を確認
を

ってい

みであると認識し、
ータの

日 ・

出し

で 例分の

・

が

ンに

しない。
は準備

みと
ンに

た。

出し

科

みの

と同

で

した

が

Aは、

イン
。

は確認しなかった。

は、コンテナのイン
に開

い

の

いてあった。

たため、

、

科

と

ンに
の

ー

みであると

で使用するために、
に手

みの

・

科一

を手

があっ
・

同

みであると認識し、イン

ておく

た。

は認識していなかった。
務者からの

末の
を取り

B

は認識していたが、

が

を セットから9セッ
の定数が セットのた ・ 科一
ト
やし、
の 科一
手 用に
の

科一
め、

科一

に

ータの

の確認）

する。

に

れておら

、タ

が

みで

あるか確認していなかった。

–

–

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書