事

事

第

回報告書

）
事例の主な

・

入

・

画像では

・

の

・医

は、

・

を整

の確認はマ

にくく、

、

の

で

画像で

の

った

のリードを

・

ータブル

・通

、医

発を

・患者の

は

・診療
断を

の

の

で

は

ータブル

が

行の確認を
を

と

断した。

て

った。
端が

内に入ったと

った。

認した。

したため、医
装

で
にある

の

は

内に

さい画

されていると

断した。

で確認した。

を

たことを確認するが、

を

した。

能

ル

があることが確認されていたため、

り上に

の

断した。

医や

に

分な確認とは

なかった。

に入っている

と

く

ったため、主

医も

も

の

めた。

は、

に

ータブル

装

のディスプレイで画像を確認した

は見ていなかった。

医療事故情報収集等事業

ていると

内しか見ていなかった。

で

で確認しており、
受け

を

は

入された

り上に

ないと

は主

・診療

に

内にあるので

のC 画像で

画像を医

って

認しやすかった。

内に

っていたため、

端があっても
・

端を確認した

の画像は、

であれば

アの

を

画像を見ており、

・画像に
入

の

端のみを確認しており、

の

・

・

す。

アル通りに行ったが、

が見

確認の

して

第 77 回 報 告 書

–

–

に、

の