事

事

主な事例を

とSpO2の

あった。手
れ

タリン

日、

れていた。23

を入れた

が表

2日

セントラル

った。

てから病

たが、セントラル

タにチャ
名を

に

に患者
の表

ができていなかったことが
点から、セントラル
名を

に

っ

で

機の

したら、
して

機

する。

周

していたため、患者に装

されている

が

から

号と患者

し

機を

機を装

、セ

タの

を確

認することをスタッフに

患者からのナースコールで

されて

タの設定を確認した

を装

タに患者

名がないため、確認対象から外れ ・患者に
ントラル
ていた。

イ

の受け

名がなく、

ル

してし

し、

にベッド

タには

の

を

をしていなかったため、セ ・

いなかった。

と

を確認

されたのを確認した。しか

ル

ントラル

た。

、す

タで

の

に患者が

して

タに表

し、チャ

にセントラ ・セントラル
ル 号と患者
、

機を装
ル

が

て行く。
とリーダー
、 名分は ・受け
に
の2名で、セントラル
タのア ・患者が
ル 号と患者 名をセントラ
患者 名を照
ラーム設定の確認を 日行ってい
したが、 り 名分の
を

タに
機を装

の

は2名の患者に

機を準備した。

機のチャ

ド

・

を受ける2名の患者に、病

、

ル

回報告書

する。

同日、手

れ

第

する。

タ表

を確認していた。

明し

タにチャ

して

を開

し

た。

入院した患者に
装

し、

機を ・

タの

カルテ

さ

た。

の

スタッフステーション内のセントラル

タ

で

、

をするために入

この

を

を行うとこ

した。

は取り

を

カルテに

たことに

のアラーム

も

0

、

らない

、

タに

ないことには

やバイ ・

の

務者も、
、

とを確認した。

の

であるとこ
入

し、

し、変
に

カルテ
が

の手

行い、明確な手

か ・

の

タ装

を

の

る。
者を

カルテ

を

の

など）を見直

し、院内

周

の手

で

機装

タ

の入

た経

、

者、装

について

周

す

とカルテ

にリーダーがセントラル

療

する。

る。

した

の

を発見した。院内

となった。

の

した。
機を装

の確認、

カルテ

の業務についたため、入

日

の患者の

って ・本事例を全 員参加の院内
研修会で報告し、
タ装
、

なことは

いたが、

日の

がないこ ・患者に
は、これ
し、

を行い、集

経

は、
に入

されてい
た、

付くことはなかった。

が患者を

コールを

が表

付かなかった。

う患者のカ

を行うこととなっていた。

イン・意識レベルなどの確認を行った

が、セントラル

り、
を取り

める。
機装
に患者
タ装
のリストバンドのバーコードを使 ・
（
用してカルテに
、入

となった。装

は患者の

タ装

について、院内で見直しを

機の設定を

ら、院内では

タ

を見ることができ

・

タの入

に行い

ルテ

れるが、スタッフステーション

内では

タル

に、セントラル

、

を行ってくれ

があったため、

も入

をしてくれる

うと

って

いた。
・

タ装
ム

外の

の患者の

アラー

確認について、明

確なルールがなかった。

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医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書