事

事

事例の主な

・

・

機を装

した

を整

アの

・

の

にアラームが

に

機の

を確認

、
タの

タ上の

を

り、

るため

を

の

機の

ったことも

機を装

した

・

に

の確認手

が

回報告書

す。

、セントラル

・患者の

・

して

第

を確認しなかった。
、

に

機の表

をいった

を確認していなかった。

り、

にセントラル

タの

れていた。
、

度か

した

、

機の

が入っているかどうか確認

しなかった。
・受け

は検

タの

をチ

ックすることになっているが、

施し

ていなかった。
・

タリン

・医療機
が

マ

アルや

されていたが、

育は主に
・検

開

での

などで

・

に

に

した。

していなかった。

ンライン教育

場の

機を外した

り、アラームを
O

用

に定
の認

ールに、

度は

く、

タ機
タリン

使用
開

・

と

タリン

手

施

の確認手

の教

O

のアラームが

していた。
、
O

タ

断の設定にしていなかったため、

アラームは、いった

されると

しないため、

付かなかった。
の

に

機を外したことが、

の

の

–

–

がった。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書

入れ

れと

タリン

の

断の

につな