事

（

事

第

回報告書

検

を行っ

）
）

入

の確認

を整

して

す。画像

を行った事例が多く、

のみ

3

と

27

のう

た事例は8 件であった。
３

画像

検

あり

と
と

の

画像

と

なし

で

内容

8

8

内容

定していたC 検

2

のみ

7

と

9

内容

内容

のみ

経

チ

ーブ

2
入

29

装

なし

9

）
検

を行った8 件の事例を整

したが見なかった事例は
を見

り、

入に

したとこ

、画像を見て確認した事例は73件、画像は

件であった。画像を見た事例73件

、27件は

の

行や

端の

付かなかった事例であった。

本報告書では、

入

に

した

画像を見たが、

入に

付かなかった事例27件を取

り上げて分析することとした。

画像を見た

入に

付いた

入に

付かなかった

した画像と

27

者が確認していると

て、
い

であるため、

画像を
見なかった

した画像を見た
2

入するは

はないと

が確認できたため、画像を確認しなくても
全

で

入した

に画像を確認する習

なし

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書

–

–

い
いと

がなかった

った

73